王欢欢，赵雪燕，高展，乔树宾，杨跃进，高润霖，徐波，袁晋青

体重指数对行介入治疗的急性ST段抬高型心肌梗死患者长期预后的影响

王欢欢，赵雪燕，高展，乔树宾，杨跃进，高润霖，徐波，袁晋青

目的：探讨体重指数（BMI）对于行介入治疗的急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者长期预后的影响。

方法：连续纳入了自2013-01至2013-12于阜外医院行介入治疗的STEMI患者1 435例，根据BMI（kg/m2）将患者分为正常体重组(18.5≤BMI＜24.0，n=365）、超重组（24.0≤BMI＜28.0，n=718）和肥胖组（BMI≥28.0，n=352），随访观察BMI对主要心脑血管不良事件的影响，并分析BMI对于全因死亡及心原性死亡是否有预测价值。

结果：肥胖组的全因死亡率明显低于正常体重组(0.6% vs 3.0%，P=0.027)，而超重组则无统计学意义；而在出血、脑卒中、支架内血栓、血运重建、再次心肌梗死以及心原性死亡事件发生率3组间差异无统计学意义；多因素分析显示肥胖为全因死亡的独立预测因子（HR =0.201，95% CI ：0.043～0.943，P=0.042）；BMI并非为心原性死亡的独立预测因子。

结论：对于STEMI行PCI的患者，肥胖患者的预后明显好于体重正常和超重的患者且为全因死亡独立预测因子，“肥胖悖论”在该人群中成立。

体重指数；心肌梗死；血管成形术，经腔，经皮冠状动脉

超重、肥胖是一种复杂的多因素慢性疾病，大量研究表明肥胖与胰岛素抵抗、糖耐量异常、血脂异常及高血压等密切相关[1、2]，且增加心血管疾病的发病率[3]。相关研究显示，超重和肥胖人群的血运重建比例分别高达43%和24%[4]。然而，有部分研究结果却显示：肥胖患者无论行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）还是冠状动脉旁路移植术（CABG），其预后好于非肥胖患者，该现象被称之为“肥胖悖论”[5-7]，最早由Gruberg等[8]在14年前报道。但是，近些年的研究结果并不支持“肥胖悖论”[9-11]。目前我国尚缺乏大规模研究关于体重指数（BMI）对行PCI的冠心病患者长期预后的影响。本研究拟对连续入选的急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）行PCI的患者，比较体重正常、超重、肥胖三组不同的BMI对于该人群长期预后的影响。

1 资料与方法

1.1研究对象

本研究为前瞻性、观察性队列研究，连续纳入了2013-01至2013-12于阜外医院行介入治疗的STEMI患者1 447例，STEMI的诊断标准依据世界卫生组织（WHO）的定义[12]。根据中国成人超重和肥胖症预防控制指南[13]，评价指标采用BMI=体重/身高2（kg/m2），正常体重组（18.5≤BMI＜24.0，n=365）、超重组（24.0≤BMI＜28.0，n=718）和肥胖组（BMI≥28.0，n=352），将患者根据BMI分为三组，排除BMI＜18.5 kg/m2的STEMI患者11例。测量患者入院时身高和体重，次日晨空腹进行血清胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、糖化血红蛋白（HBA1c）、血肌酐（Scr） 、氨基末端B型利钠肽原（NT-proBNP）等实验室检查，身高、体重的最小记录单位分别为1.0 cm和0.5 kg。患者均已签署知情同意书且研究已通过医院伦理委员会审核。

1.2冠状动脉造影及PCI

急诊PCI手术适应证为发病时间在12 h以内的STEMI，以及发病超过12 h、但仍有无法缓解的胸痛症状或心电图ST段持续性增高的急性心肌梗死，禁忌证包括造影剂过敏、严重肝肾功能不全、凝血功能障碍或血小板计数严重降低、感染、入路血管闭塞等。所有患者于术前尽早给予阿司匹林300 mg负荷量，同时氯吡格雷300～600 mg或替格瑞洛180 mg负荷量。进行冠状动脉造影检查之前，予负荷普通肝素钠3 000 U经动脉鞘管或静脉注射，进行PCI之前，追加普通肝素钠用量至100 U/kg，70岁以上老年患者予50～70 U/kg剂量普通肝素钠，以降低出血风险；术中经动脉鞘管给予肝素100 U/kg，如果手术时间超过1 h再追加1 000 U，糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂的应用由术者根据临床和病变情况决定。冠状动脉造影检查多采用多体位投照头位。冠状动脉造影检查结果由具有丰富经验的术者进行判读，狭窄程度超过50%定义为冠状动脉狭窄病变，狭窄程度超过70%为置入冠状动脉支架适应证。被置入支架的类型和数目由术者进行判定。术后阿司匹林100mg/d和氯吡格雷75 mg/d或替格瑞洛90 mg bid的双联抗血小板治疗推荐至少1年。

1.3随访过程及事件定义

在介入治疗术后1个月、6个月、1年和2年时间，对所有患者进行了随访调查；随访方式包括门诊随访、电话随访和书信随访。在患者出院时，建议其9～12个月复查冠状动脉造影，同时建议患者如果出现心绞痛症状复发、甚至心肌梗死时至我院复诊。随访的事件包括：死亡、心肌梗死、脑卒中、血运重建、支架内血栓和出血。随访调查的终点包括全因死亡及心原性死亡。出血按照欧美出血学术研究会（BARC）关于出血的统一定义，其中Ⅲ型及以上的出血定义为严重出血[14]。再次心肌梗死定义为新发心肌梗死，心肌酶升高同时伴有胸部不适症状伴和（或）心电图的动态变化。血运重建为对任一病变进行的血运重建治疗，包括PCI和CABG。根据美国学术研究联合会的定义判定了支架内血栓事件[15]，本研究所报告的支架内血栓为确定的和可能的支架内血栓。心原性死亡为明确由心肌梗死、心力衰竭、恶性心律失常等原因导致的死亡，或不能用其它明确原因解释的死亡。

1.4统计学分析

应用SPSS 20.0软件进行了统计学分析。所有连续型变量分布均非正态分布，故采用中位数（P25、P75）形式记录，采用例数（百分比）形式记录分类型变量。应用Kruskal-Willis H法比较了连续型变量的差异，应用卡方检查或Fisher确切概率法比较了分类型变量的差异。通过Kaplan-Meier法估测并绘制了各组的生存曲线，并通过Log-rank法比较了各组曲线之间的差异。采用Cox比例风险回归模型检测了终点事件的预测因子。本研究中所有P值均为双尾检验P值。对于三组之间的比较结果差异，定义P＜0.05为具备统计学显著性；对于每两组之间的差异比较，采用Holm-Bonferroni法和Dunn-Bonferroni法进行了P值校正，前者应用于卡方检验事后分析，后者应用于Kruskal-Willis H检验事后分析。

2 结果

2.1三组患者基线资料比较（表1）

最终纳入1 435例患者， 其中失访5例（失访率0.35%）。肥胖组患者年龄较正常体重组及超重组更轻，肥胖组和超重组患者高血压的比例明显高于正常体重组，肥胖组患脑血管疾病的比例较正常体重组高，超重组和肥胖组HDL-C水平低于正常体重组，差异均有统计学意义。其余基线资料差异无统计学意义。

表1 三组患者临床基线资料比较（

表1 三组患者临床基线资料比较（

注：BMI：体重指数；PCI：经皮冠状动脉介入治疗：CABG：冠状动脉旁路移植术；LVEF：左心室射血分数；WBC：白细胞；Hb：血红蛋白；PLT：血小板；TC：胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；HBA1c：糖化血红蛋白；NT-proBNP：氨基末端B型利钠肽原； Scr：血清肌酐。与正常体重组相比*P＜0.05**P＜0.001；与超重组相比△P＜0.05△△P＜0.001

肥胖组(n=352)年龄 (岁) 58±11 56±11 53±11**△△女性[例 (%)] 61 (16.7) 101 (14.1) 45 (12.8) BMI (kg/m2) 22.3±1.3 26.0±1.1** 30.0±1.9**△△基础疾病高血压[例 (%)] 175 (47.9) 408 (56.8)* 211 (59.9)*血脂异常[例 (%)] 213 (58.4) 430 (59.9) 218 (61.9)糖尿病[例 (%)] 84 (23.0) 193 (26.9) 94 (26.7)慢性阻塞性肺病[例 (%)] 5 (1.4) 15 (2.1) 4 (1.1)吸烟史[例 (%)] 250 (68.5) 486 (67.7) 245 (69.6)冠心病家族史[例 (%)] 92 (25.2) 162 (22.6) 100 (28.3)陈旧性心肌梗死[例 (%)] 20 (5.5) 52 (7.2) 20 (5.7)既往PCI[例 (%)] 82 (22.5) 164 (22.8) 94 (23.7)既往CABG[例 (%)] 2 (0.5) 8 (1.1) 10 (2.8)脑血管疾病[例 (%)] 24 (6.6) 61 (8.5) 43 (12.2)*外周血管疾病[例 (%)] 4 (1.1) 6 (0.8) 4 (1.1) LVEF＜40%[例 (%)] 10 (2.7) 25 (3.5) 9 (2.6) Syntax积分(分) 13±7 13±9 13±8实验室检查WBC计数 (109/L) 7.6±2.5 7.5±2.2 7.7±2.3 Hb (g/L) 143±16 144±16 145±16 PLT计数 (109/L) 238±72 233±66 235±71 TC (mg/dl) 129±71 126±70 125±77 LDL-C (mg/dl) 79±47 75±46 76±51 HDL-C (mg/dl) 31±17 30±16** 26±17**HBA1c (%) 6.5±1.3 6.7±1.4 6.6±1.2 NT-proBNP (pg/ml) 1238±941 1128±721 1068±786 Scr (mg/dL) 0.88±0.18 0.90±0.20 0.91±0.20项目 正常体重组(n=365)超重组(n=718)

2.2三组冠状动脉造影及介入治疗资料比较（表2）

结果显示超重组血栓抽吸比例明显低于正常体重组，差异有统计学意义（P＜0.05）。其余穿刺部位、病变血管数目、置入支架部位、术前及术后心肌梗死溶栓治疗临床试验（TIMI）血流、病变类型、主动脉内球囊反搏（IABP）的应用、支架数量、支架直径、Syntax积分和门球时间等数据三 组间差异无统计学意义。为了避免混杂因素影响，在后续Cox风险比例模型建立过程中，将表1和表2中的数据作为协变量纳入了模型。

表2 三组冠状动脉造影及介入治疗资料比较[例（%）]

2.3随访结果（表3）

本研究中位随访时间为760天，经过2年随访发现，正常体重、超重和肥胖3组患者在出血、严重出血、脑卒中、支架内血栓、血运重建、再次心肌梗死和心不原性猝死方面差异均无统计学意义。但肥胖组全因死亡率较体重正常组明显降低，差异具有统计学意义（P＜0.05）。Kaplan-Meire生存曲线显示肥胖组与正常体重组的生存率差异有统计学意义（P=0.014），而无心原性死亡的生存率三组差异无统计学意义（P=0.238）。

2.4全因死亡及心原性死亡的多变量Cox比例风险回归分析（表4）

多因素Cox比例风险回归模型纳入的协变量包括年龄、性别、BMI（按照分组）、陈旧性心肌梗死、既往PCI、高血压病、高脂血症、糖尿病、吸烟史、LVEF＜40%、肌酐清除率＜60 ml/（min·1.73m2）、病变类型B2/C型和置入支架数目，结果显示，肥胖是全因死亡的独立预测因子，同时，女性和置入支架数目亦为预测因子；而BMI对于心原性死亡则无独立预测价值，心原性死亡的独立预测因子为女性和陈旧性心肌梗死。

表3 临床事件两年随访结果[例（%）]

表4 全因死亡及心原性死亡的Cox比例风险回归分析

3 讨论

目前，肥胖在全世界呈流行趋势，肥胖既是一个独立的疾病，又是2型糖尿病、心血管病、高血压、脑卒中和多种癌症的危险因素，被世界卫生组织列为导致疾病负担的十大危险因素之一，我国目前体重超重者已达22.4%，肥胖者为3.01%[13]。肥胖作为心血管疾病的危险因素之一，不仅增加心血管疾病的发病率，还增加全因死亡率[16]。肥胖导致多种疾病发生的可能机制：（1）由于多余脂肪的重量导致一些器官工作负荷增加；（2）肥大的脂肪细胞分泌自由脂肪酸和肽类物质增多[17]；（3）脂肪组织的脂肪分解提供了大部分脂肪代谢所需要的脂肪酸，而多余的自由脂肪酸可增加2型糖尿病的易感性，且与心血管疾病的许多危险因素相关[18]。

国外相关研究发现对于PCI或CABG后的患者，无论是短期还是长期预后，肥胖患者的死亡率反而更低[5-7]，这种现象被称为“肥胖悖论”。一项荟萃分析包括了250 152例患者进行3.8年的随访，结果显示正常体重组的患者全因死亡及心原性性死亡率更高[19]。日本一项10 142例行PCI患者的观察性研究结果显示：低体重的患者PCI术中并发症发生率明显升高，尤其是出血并发症，BMI是PCI中出血的独立预测因子[20]。在调整了年龄、高血压、2型糖尿病、LVEF等混杂因素后，上述结果依然成立，这可能与肥胖患者更年轻、更容易接受积极的药物治疗有关[21]。然而并非所有的研究结果均支持“肥胖悖论”。德国的一项连续纳入了890例行PCI的STEMI患者的研究，并未观察到“肥胖悖论”的现象。

国内一项研究共纳入住院疑诊为冠心病的患者9 847例，探讨BMI与冠心病易患因素之间的相关性，结果显示BMI与血压、血糖、TC、LDL-C、HDL-C有明显的相关性，但不能作为冠心病的独立危险因素[22]。但近些年国内并没有BMI与行介入治疗的冠心病患者预后相关的较大规模研究。

本研究对罹患STEMI并接受直接PCI的患者随访2年的结果显示与国外大部分文献报道结果相一致。其可能原因如下：（1）肥胖患者更年轻，吸烟率更低；有更大的代谢储备；恶病质状态更少；（2）心房利钠肽水平更低，肾素-血管紧张素-醛固酮系统的反应减弱；（3）血压较高，可以使用更多的心脏药物；（4）肌肉的质量更多，力量更强；（5）其他不可预测的混杂因素等[23]，但其确切机制目前仍不明确。

本研究的特点为连续入组的前瞻性观察队列研究，样本较大，随访时间长达2年。客观反映了在真实世界中BMI对行PCI的STEMI患者长期预后的影响。随着中国冠心病发病率增高，行介入治疗的数量逐年增加，而中国患者平均BMI较西方人低，对于体重正常、肥胖和超重的划分界限和西方国家存在差异，因此，研究中国人BMI对行介入治疗的冠心病患者预后的影响有重要的意义。

本研究尚存在一定局限性。首先，本研究为观察性研究，数据没有记录到腹围、臀围、随访过程中体重的变化、平日活动量等因素，上述因素可能会对结果造成影响。第二，本研究为单中心研究，样本容量相对较小，虽然这在一定程度上保证了介入治疗技术这一影响因素的稳定性，但是在未来的研究过程中，还需要进一步纳入更多患者、扩大样本量以提高统计学效能。第三，本研究未能对所有患者进行常规冠状动脉造影随访复查，这可能导致某些信息或终点事件的遗漏，或随访信息判定欠准确。此外，数据库所记录的信息内容有限，尚有可能存在其它影响结局事件的因素未能被充分挖掘。

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Impact of Body Mass Index on Long-term Prognosis in Patients of Acute ST-segment Elevation Myocardial Infarction After Percutaneous Coronary Intervention

WANG Huan-huan, ZHAO Xue-yan, GAO Zhan, QIAO Shu-bin, YANG Yue-jin, GAO Run-lin, XU Bo, YUAN Jin-qing. Department of Cardiology, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China Corresponding Author：Yuan Jin-qing, Email: jqyuan29007@sina.com

Objective: To explore the impact of body mass index (BMI) on long-term prognosis in patients of acute ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) after percutaneous coronary intervention (PCI).

Methods: A total of 1435 consecutive STEMI patients received PCI in our hospital from 2013-01 to 2013-12 were enrolled. Based BMI (kg/m2), the patients were divided into 3 groups: Normal weight group, the patients with18.5≤BMI＜24.0, n=365, Overweight group, 24.0≤BMI＜28.0, n=718 and Obese group, BMI≥28.0, n=352. The impact of BMI on major adverse cardiovascular and cerebral events (MACCE) was observed; weather BMI had predictive value for all-cause mortality and cardiac death was analyzed.

Results: All-cause mortality in Obese group was lower than Normal weight group (0.6% vs 3.0%), P=0.027; while the incidences of bleeding, stroke, in-stent thrombosis, blood revascularization, re-myocardial infarction and cardiac death were similar among 3 groups. Multivariate analysis revealed that obesity was an independent predictor for allcause death (HR=0.201, 95% CI 0.043-0.943, P=0.042), BMI was not the independent predictor for cardiac death.

Conclusion: For STEMI patients after PCI treatment, the individuals with obesity had the better prognosis than those with normal weight and overweight. Obesity was an independent predictor for all-cause death and “obesity paradox” was applicable in such population.

Body mass index; Myocardial infarction; Angioplasty, transluminal, percutaneous coronary

(Chinese Circulation Journal, 2017,32:348.)

2016-11-08）

（编辑：常文静）

“十三五”国家科技支撑计划项目（2016YFC1301300）；国家自然科学基金 （81470486）

100037 北京市 ，北京协和医学院 中国医学科学院 国家心血管病中心 阜外医院 心内科

王欢欢 博士研究生 主要从事冠心病内科治疗研究 Email：duanwangshi@sina.cn 通讯作者：袁晋青 Email: jqyuan29007@sina.com

R54

A

1000-3614（2017）04-0348-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.04.010