蒋子涵，张海波，李静，白雪珂，陈红

中国西部农村急性心肌梗死早期β受体阻滞剂使用十年趋势

蒋子涵，张海波，李静，白雪珂，陈红

目的：评价2001年～2011年间中国西部农村急性心肌梗死（AMI）早期（入院24 h内）β受体阻滞剂的使用情况。

方法：采用两阶段随机抽样设计。第一阶段，通过简单随机抽样确定西部农村协作医院；第二阶段，选取2001年、2006年和2011年三个特定年份，在协作医院中采用系统随机抽样方法，抽取研究病历，进行中心性病历信息提取。比较西部农村AMI患者入院24 h内β受体阻滞剂的使用变化趋势，采用多因素模型分析其使用的影响因素。

结果：抽取35家医院（其中32家最终参加），从抽样获取的AMI病历中排除不适宜评价β受体阻滞剂使用的人群，最终获得无β受体阻滞剂禁忌证的AMI病历486例，其中247例适宜早期使用β受体阻滞剂，239例存在高休克风险。入院24 h内β受体阻滞剂使用率于2001年、2006年和2011年在适宜人群中分别为19.06%、54.30%和56.20%（趋势P=0.0020），在休克高风险人群中分别为31.53%、59.49%和69.62%（趋势P=0.0001）。适宜人群中，高血压病史[比值比（OR）=1.87，95%可信区间（CI）：1.06～3.29]，吸烟（OR=1.97，95% CI：1.11～3.48），或在2006年（OR=2.93，95% CI：1.22～7.03）、2011年（OR=4.67，95% CI：2.06～10.59）入院与入院24 h内β受体阻滞剂使用率高相关。

结论：我国西部农村地区AMI患者中，入院24 h内β受体阻滞剂的使用自2001年至2011年呈上升趋势，但仍与指南推荐存在较大差异，提高其使用规范性有助于改善AMI诊疗质量及患者预后。

心肌梗死； β受体阻滞剂； 西部农村

急性心肌梗死（AMI）是威胁我国居民生命健康的主要疾病。既往大量循证医学证据表明，AMI发病后尽早应用β受体阻滞剂可显著改善AMI的病死率及预后[1,2]。但2005年COMMIT研究显示，在高龄、血压偏低、心率偏快的AMI患者中早期使用β受体阻滞剂会增加心源性休克的风险[3]。因此，美国于2007年[4]、中国于2010年[5]均在AMI诊治指南中推荐延缓β受体阻滞剂在此类患者中的使用。β受体阻滞剂价格非常低廉，且服用方便，对于医疗资源与先进技术相对匮乏的地区尤为重要。而我国西部农村的医疗投入为各地区最低[6]，β受体阻滞剂的实际使用率如何？使用方法是否遵循指南规范？此外，从COMMIT研究发表至我国指南更新的期间，其使用有何变化？本文利用“冠心病医疗结果评价和临床转化研究——回顾性急性心肌梗死研究”（以下简称China PEACE 回顾性AMI研究）的数据，分析2001 年～2011 年十年间我国西部农村AMI患者入院24 h内β受体阻滞剂使用的变化趋势和相关的影响因素。

1 资料与方法

研究设计：China PEACE回顾性AMI研究的研究设计已先期发表[7]。简言之，研究采用了两阶段随机抽样设计。第一阶段，根据全国非军队直属的医院名单，排除监狱医院、不收治心血管病的专科医院和中医院后，确定候选医院。西部农村地区是指中国政府划分的西部经济发展带中的县级地区（包括周边县和县级市）。本研究对西部农村地区的中心医院进行随机抽样，在排除未收治AMI患者的医院和拒绝参加本研究的医院后，确定了最终的协作医院。第二阶段，采用系统随机抽样方法，从每家协作医院提供的病历中抽取2001年、2006年和2011年度的AMI住院病历，研究样本具备全国代表性。病历检索依据国际疾病分类临床编码（ICD-9编码410.xx或ICD-10编码I21.xx），若无ICD编码，则检索出院诊断的关键词。采用统一的数据定义和标准，集中提取病历信息，以确保数据的可靠性。在病历信息提取过程中，随机抽取5%的病历进行质量核查，确保提取信息的准确率＞98%。China PEACE回顾性AMI研究获得了中国国家心血管病中心伦理委员会的批准，所有协作医院伦理委员会均同意开展此项研究。

研究对象：本文的研究队列限定为在西部农村医院得到住院诊治，且出院诊断为AMI的患者。从随机抽样获得的AMI病例中，排除不适宜评价β受体阻滞剂在入院24 h内使用情况的病例，包括转入、入院24 h内转出、入院24 h内死亡或出院，或参加COMMIT研究[3]（因不确定使用β受体阻滞剂活性药物还是安慰剂）的患者，以及β受体阻滞剂的禁忌证人群，包括入院低血压、心动过缓、二度或三度房室传导阻滞、心源性休克、心力衰竭及病历中记录的其他禁忌证，所获得的AMI病历纳入分析。根据指南，年龄＞70岁、入院收缩压＜120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或入院心率＞110次/min的患者，早期服用β受体阻滞剂可能使心源性休克风险增加，故将纳入分析的AMI病例分为“β受体阻滞剂早期使用的适宜人群” 和“休克高风险人群”，分别分析其使用情况。（图1）

研究内容：分别计算2001年、2006年及2011年AMI患者在入院24 h内β受体阻滞剂的使用率，并计算各年份加权使用率以评估β受体阻滞剂在西部农村地区的使用情况。其中，每一个研究对象的抽样权重与其在医院内的抽样比例和该医院在西部农村地区的抽样比例成反比。

图1 研究对象入选流程图

统计学分析：采用卡方检验或Wilcoxon秩和检验对数据进行差异性比较，并对2001年～2011年β受体阻滞剂早期使用率的变化进行趋势检验。采用多因素Logistic回归模型探索在理想人群中影响早期β受体阻滞剂使用的因素。考虑到同一家医院患者用药存在同质性，模型采用广义估计方程（GEE）方法。报告比值比（OR）及95%可信区间（CI）。所有统计推断均采用双侧检验，P＜0.05认为差异有统计学意义。数据分析采用SAS 9.2和R 3.0.2。本研究已在临床研究登记平台ClinicalTrials.gov中完成注册，编号为NCT01624883。

2 结果

2011年中国西部农村1 246家非军队直属医院中有871家符合抽样标准，随机抽取35家，其中2家未接收AMI患者，1家拒绝参加，剩余32家医院参与研究，其中1家为三级医院，31家二级医院。从三个年度完整检索的1 333例AMI住院病例中，随机抽取1 282例，排除不适合纳入的病历，保留1 023例AMI抽样病历。进一步排除了不适宜评价入院24 h内β受体阻滞剂使用的病例及β受体阻滞剂禁忌证人群后，剩余486例病历纳入分析，其中239例为“休克高风险人群”，剩余247例为早期使用β受体阻滞剂的适宜人群。（图1）

2001年、2006年和2011年，西部农村地区AMI住院患者β受体阻滞剂在入院24 h内的总使用率分别为25.61%、57.06%和62.79%（趋势P＜0.0001），其中早期使用β受体阻滞剂的适宜人群三个年度的使用率为19.06%、54.30%和56.20%（趋势P=0.0020）；具有休克高风险的人群中，β受体阻滞剂使用率分别为31.53%、59.49%和69.62%（趋势P=0.0001）。（图2）

图2 中国西部农村急性心肌梗死住院患者2001年、2006年、2011年早期β受体阻滞剂的使用趋势

表1 中国西部农村急性心肌梗死后早期使用β受体阻滞剂适宜人群及休克高风险人群基线特征[例（%）]

在所有早期使用β受体阻滞剂的适宜人群及休克高风险人群中，得到早期治疗与未得到该治疗的患者的基线特征见表1。对于适宜人群，有吸烟史的患者，2006年或2011年就诊的患者与2001年入院患者相比，入院24 h内使用β受体阻滞剂的比例更高；而在休克高风险人群中，有慢性肺部疾病的患者更少使用β受体阻滞剂治疗。

在针对早期使用 β受体阻滞剂的适宜人群的多因素分析中，有高血压病史（OR=1.87，95%CI：1.06～3.29）， 吸 烟（OR=1.97，95%CI：1.11～3.48），或在2006年（OR=2.93，95%CI：1.22～7.03）入院与2001年相比，或在2011年（OR=4.67，95%CI：2.06～10.59）入院与2001年相比更倾向于得到早期β受体阻滞剂治疗。（图3）

图3 中国西部农村地区急性心肌梗死住院的适宜患者早期使用β受体阻滞剂的多因素分析

3 讨论

本研究首次采用通过严格随机抽样方式确定的具有代表性的患者样本，展示了2001 年～2011 年我国西部农村β受体阻滞剂在AMI患者中的使用情况。2001年～2011年间，在适宜人群中β受体阻滞剂早期使用率逐年升高，但即使在使用率最高的2011年，也仍有一半患者未得到该治疗，低于全国同期水平[8]。此外，在不应该早期使用β受体阻滞剂的休克高风险患者中，使用率竟高达近70%。β受体阻滞剂使用规范性存在巨大的改善空间。应在我国西部农村进一步展开对β受体阻滞剂规范使用的普及工作，以改善AMI诊疗质量和患者预后。

在影响因素分析方面，合并高血压病使患者更易得到β受体阻滞剂的治疗。这可能与β受体阻滞剂是一种临床上常用的降压药，在本研究进行的10年期间被中国、美国高血压指南[5,9]推荐为降压的起始治疗药物有关。而吸烟史对β受体阻滞剂使用的促进作用，暂未有文献报道解释。

在休克高风险的人群中，β受体阻滞剂的使用逐年增加；2011年，有近70%的休克高风险患者使用了β受体阻滞剂，高于全国同类型患者的同期水平[8]。2005年，影响指南制定的COMMIT研究[3]在中国发表，定义了休克高风险人群的特征，并建议不宜在此类AMI患者中早期应用β受体阻滞剂；2010年中国AMI指南明确指出应暂缓β受体阻滞剂在此类患者中的使用。但在这两个时间节点上，2006年西部农村休克高风险人群的β受体阻滞剂使用率已近60%，而在2011年我国指南公布后其使用率反而继续进一步升高，近70%高危患者使用了β受体阻滞剂，与全国的β受体阻滞剂使用率呈下降趋势相反[8]。这进一步提示我国西部农村在AMI的诊治上，对相关重要研究的关注度欠佳、对诊治指南的依从性较差。应更进一步加强西部农村医生的对诊治指南的学习和运用。

综上所述， 2001年～2011年十年间， 我国西部农村地区AMI患者β受体阻滞剂的早期使用率逐步改善，但仍与全国平均水平存在差距。同时β受体阻滞剂的使用规范性差，指南依从性较低。西部农村经济发展水平与医疗资源配置均弱于我国其他地区，加强对医生的培训，推广并规范使用如β受体阻滞剂等疗效确定且价廉的治疗方式，将有助于提高西部农村地区的医疗质量，改善急性心肌梗死患者预后。

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10-year Trend of Early Beta Receptor Blocker Application for Acute Myocardial Infarction Patients in Western Rural China

JIANG Zi-han, ZHANG Hai-bo, LI Jing, BAI Xue-ke, CHEN Hong.
Department of Cardiology, Peking University People’s Hospital, Beijing (100044), China

CHEN Hong, Email: chenhongbj@medmail.com.cn

Objective: To assess the trend of early beta receptor blocker (β-blocker) application (with 24h of admission) for acute myocardial infarction (AMI) patients in western rural China from 2001 to 2011.

Methods: A 2-stage random sampling design was performed. The 1ststage: a simple random sampling was used to identify participating hospitals and the 2ndstage: a systematic random sampling approach was conducted in 3 specific years of 2001, 2006 and 2011 to take case study for central medical information abstraction. The changing trends and impact factors of early β-blocker application for AMI patients in western rural area were assessed by multivariate model analysis.

Results: 35 hospitals were sampled and 33 of them were finally participated. With necessary exclusion, a total of 486AMI patients without β-blocker contraindication were enrolled for 2 groups: Suitable group, the patients were suitable for early β-blocker application, n=247 and High risk group, the patients with the high risk for shock occurrence, n=239. The application rates for β-blocker within 24h of admission at 2001, 2006 and 2011 in Suitable group were 19.06%, 54.30% and56.20%, Ptrend=0.0020; in High risk group were 31.53%, 59.49% and 69.62%, Ptrend=0.0001. In Suitable group, the patients with history of hypertension (OR=1.87, 95% CI 1.06-3.29), smoking (OR=1.97, 95% CI 1.11-3.48) or admitted in 2006 (OR=2.93, 95% CI 1.22-7.03) and 2011(OR=4.67, 95% CI 2.06-10.59) had the higher chance to use β-blocker within 24h of admission.

Conclusion: Application of β-blocker within 24h of admission in AMI patients presented the increasing trend in western rural China from 2001 to 2011, while there was still difference from the guideline recommendation. Improved normative application of β-blocker is helpful to enhance the quality of care and prognosis in AMI patients.

Myocardial infarction; Beta receptor blocker; Western rural area

(Chinese Circulation Journal, 2017, 32:338.)

2016-11-15）

（编辑：漆利萍）

国家卫生和计划生育委员会卫生公益性行业科研专项（201502009），国家科技部科技支撑计划(2013BAI09B01, 2015BAI12B01, 2015BAI12B02)；高等学校学科创新引智计划（B16005)

100044 北京市，北京大学人民医院 心血管内科 急性心肌梗死早期预警和干预北京市重点实验室（蒋子涵、陈红）；北京协和医学院中国医学科学院 国家心血管病中心 阜外医院 国家心血管病临床研究中心 心血管疾病国家重点实验室 中国牛津国际医学研究中心（张海波、李静、白雪珂）

蒋子涵 硕士研究生 主要从事医疗结果评价研究 Email：jiangzihan@bjmu.edu.cn 通讯作者：陈红 Email：chenhongbj@medmail.com.cn

R54

A

1000-3614（2017）04-0338-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.04.008