陈烁　陈敬

[摘要] 目的 分析氟桂利嗪抗菌藥物联合手术治疗中枢神经系统感染患者继发癫痫的临床效果。 方法 选择2013年2月～2016年9月就诊于我院神经内科的中枢神经系统感染后继发癫痫的患者86例。根据随机数字表法将患者分为观察组和对照组，各43例。对照组接受氟桂利嗪等抗菌药物控制感染，治疗8～10周。观察组在此基础上予癫痫病灶切除术、姑息手术和神经调控手术。比较两组患者的临床效果、不良反应情况以及预后的相关因素。 结果 观察组总有效率明显高于对照组[79.1%（34/43） vs 55.8%（24/43）]，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组不良反应发生率明显低于对照组[30.2%（13/43） vs 53.5%（23/43）]，差异有统计学意义（P<0.05）。根据治疗效果，将患者分为有效组（58例）和无效组（28例）。有效组患者核磁共振成像、病理变化及乙型脑炎与无效组比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。 结论 氟桂利嗪抗菌药物联合手术治疗中枢神经系统感染后继发癫痫患者的效果较好，不良反应少，其预后受核磁共振成像、病理变化及乙型脑炎因素影响。

[关键词] 中枢神经系统；感染；继发癫痫；氟桂利嗪；预后

[中图分类号] R741；R742.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）06-0096-04

[Abstract] Objective To evaluate the clinical effect of flunarizine antimicrobial agents combined with surgery in the treatment of secondary epilepsy in patients with nervous system infection. Methods 86 central nervous system infection patients with secondary epilepsy admitted in the Department of Neurology from February 2013 to September 2016 were enrolled. According to the random number table method， the patients were divided into observation group and control group， with 43 cases in each group. The control group received antimicrobial agents such as flunarizine to control the infection for 8-10 weeks. The observation group was given epilepsy lesion resection， palliative surgery and nerve regulation surgery on the basis of the treatment in the control group. The clinical effect， adverse reactions， and prognostic factors between the two groups were compared. Results The total effective rate of the observation group（79.1%， 34/43） was significantly higher than that of the control group（55.8%， 24/43）， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The incidence of adverse reactions in the observation group（30.2%， 13/43） was significantly lower than that in the control group （53.5%， 23/43）， and the difference was statistically significant（P<0.05）. According to the treatment effect， the patients were divided into effective group（58 cases） and invalid group（28 cases）. There were statistically significant differences in the magnetic resonance imaging， pathological changes and encephalitis B between the two groups（P<0.05）. Conclusion Flunarizine antibiotics combined with surgery has a good effect in the treatment of secondary epilepsy after central nervous system infection in patients， with fewer adverse reactions， and the prognosis is affected by nuclear magnetic resonance imaging， pathological changes and encephalitis factors.

[Key words] Central nervous system； Infection； Secondary epilepsy； Flunarizine； Prognosis

中枢神经系统感染性疾病多由病原微生物所致的神经内科常见病，中枢神经系统对病原体的侵犯有着极强的抵抗力，但其一旦感染疾病，就具有较高的致残率及致死率[1]。中枢神经系统感染性疾病主要包括病毒性脑膜炎、乙型脑炎、化脓性脑膜炎及结核性脑膜炎等[2]。其中癫痫是中枢神经系统感染疾病易出现的一种常见且复杂的并发症。80.5%以上中枢神经系统感染性疾病继发癫痫将容易发展成药物难治性癫痫[3，4]。难治性癫痫是一种严重的神经科危急病症，临床对其诊治尚无统一的指标。目前，癫痫外科治疗中枢神经系统感染性继发难治性癫痫是行之有效的治疗方法[5]。但是影响癫痫的病因较多且复杂，通常受年龄、性别或遗传等因素的影响[6]，其治疗和预后情况存在很多问题。因此本研究分析中枢神经系统感染患者继发癫痫的临床特点及预后，为中枢神经系统感染患者继发癫痫的治疗提供临床依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2013年2月～2016年9月就诊于我院神经内科的中枢神经系统感染后继发癫痫的患者86例。纳入标准：自愿接受调查，均符合中枢神经系统感染后继发的癫痫，至少两次癫痫临床发作。排除标准：其他精神障碍，如恐怖症、抑郁症，或惊恐发作；非癫痫抽搐发作；头部外伤感染及高热惊厥史；不配合调查者。根据随机数字表法将患者分为观察组和对照组，各43例。观察组男31例，女12例；年龄4.2～17.6岁，平均（12.3±4.1）岁；体质量16.3～48.2 kg，平均（31.4±5.1）kg；病程1.2～5.4年，平均（2.9±0.6）年；癫痫时间0.9～3.8年，平均（1.8±0.6）年；感染疾病：病毒性脑膜炎13例，乙型脑炎15例，化脓性脑膜炎11例，结核性脑膜炎4例。对照组男32例，女11例；年龄5.0～18.0岁，平均（13.5±4.7）岁；体质量17.3～51.1 kg，平均（34.1±6.1）kg；病程1.8～5.6年，平均（3.2±0.8）年；癫痫时间1.1～4.1年，平均（2.1±0.8）年；感染疾病：病毒性脑膜炎14例，乙型脑炎12例，化脓性脑膜炎12例，结核性脑膜炎5例。两组患者性别、年龄、体质量、病程、癫痫时间及感染疾病类型比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究方案经过医院伦理委员会批准，患者及其家属均签署知情同意书。

1.2 治疗方法

两组均接受头颅CT、核磁共振成像检查并观察其病理变化，并应用氟桂利嗪抗菌药物控制感染，按照说明书服用药物，治疗8～10周。观察组在此基础上予癫痫病灶切除术、姑息手术和神经调控手术。其中癫痫病灶切除术是指在脑皮质癫痫病灶处、颞前叶、内侧结构进行切除术等；姑息手术是指在一些致癫痫区或其传播通路进行损毁手术，或在胼胝体进行切开术或在软脑膜处进行横纤维切断术等；神经调控手术是指在海马区或丘脑前部进行电刺激等。

1.3观察指标

比较两组患者总有效率和不良反应发生情况。分析两组患者预后的相关因素情况，如核磁共振成像包括无明显病灶、脑软化灶、海马硬化、大脑皮层萎缩和颅内占位性病变比例，病理变化包括无病理变化、局灶性皮质发育不良、瘢痕脑回改变和肿瘤比例，疾病类型包括病毒性脑膜炎、乙型脑炎、化脓性脑膜炎和结核性脑膜炎比例情况。

1.4疗效评价标准

根据临床效果，参考《难治性癫痫临床诊治指南》[7]中的ENGEL分级标准进行评定。术后癫痫发作完全消失或仅有先兆的症状定为Ⅰ级，为治愈；发作次数小于或等于3次/年定为Ⅱ级，为显效；发作明显改善，症状减少大于或等于90.0%定为Ⅲ级，为有效；发作无明显改善，症状减少小于90.0%定为Ⅳ级，为无效。总有效=Ⅰ级+Ⅱ级+Ⅲ级。

1.5统计学分析

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据处理。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以百分率表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者总有效率比较

观察组总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2两组患者不良反应发生情况比较

治疗后，对照组主要表现为四肢无力7例、头痛头晕12例、嗜睡15例、体质量增加8例等，总计23例出现不良反应，其发生率为53.5%；观察组主要表现为水肿6例、发热5例、感染2例及脑脊液侧漏5例等，总计13例出现不良反应，其发生率为30.2%。观察组不良反应发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.778，P=0.029）。

2.3 两组患者预后相关因素比较

根据治疗效果将患者分为有效组（58例）和无效组（28例）。对两组预后的相关因素进行分析。两组患者核磁共振成像、病理变化及乙型脑炎因素比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3讨论

中枢神经系统感染疾病如脑膜炎、脑炎等主要是由病毒、细菌和真菌等多种病原菌所致，主要是通过直接、逆行、血流等方式感染[8，9]。癫痫是中枢神经系统感染最难治疗的并发症，同时可继发难治性癫痫[10]。在各种脑炎或脑膜炎中，皮质静脉或动脉的血栓形成、脑水肿、病原菌的代谢及其毒素的累积，均能通过有关机制影响神经细胞膜的稳定性，或者感染痊愈形成的瘢痕均能造成癫痫，其具有较高的致残和致死率[11，12]。患者癫痫发作时，经常会双眼瞪大，并向一方凝视，瞳孔对光反应迟钝，呼之无反应，四肢呈强直状态等，发作持续时间因个体而异，严重危及患者的身心健康[13-15]，因此需要寻求行之有效的治疗方法治疗中枢神经系统感染继发的癫痫。

中枢神经系统感染继发癫痫的治疗难点在于细菌或病毒在急性期释放毒素引起大脑的直接损伤，且常伴有高热、昏迷等缺氧缺血继发性损伤，且还受到脑组织在修复期对功能和结构的重排作用，均造成了癫痫病灶的弥漫性和不确定性，增加治疗的难度。目前治疗中枢神经系统感染继发癫痫的方法有药物治疗和手术治疗[5，8]。有研究报道，难治性癫痫患者应用抗癫痫类药物治疗时，约有30%患者的临床疗效不明显，疾病难于控制[6]。本研究结果显示，单纯应用氟桂利嗪抗菌药物治疗中枢神经系统感染继发癫痫患者约有44.2%无效，略高于上述研究，而氟桂利嗪抗菌药物联合手术治疗中枢神经系统感染继发癫痫患者的有效率为79.1%，说明氟桂利嗪抗菌药物联合手术治疗的有效率明显高于单纯氟桂利嗪抗菌药物治疗。本研究还表明，对照组不良反应症状主要表现为四肢无力、头痛头晕、嗜睡、体质量增加等，其发生率为53.5%；观察组不良反应症状主要表现为水肿、发热、感染及脑脊液侧漏等，总计13例出现不良反应症状，其发生率为30.2%。两组不良反应的表现症状不同，但是观察组不良反应的发生率明显低于对照组，说明单纯采用药物控制，达不到理想的效果，且并发症较多，降低患者的生活质量。可能是因为患者存在多病灶致痫，药物无法达到多个病灶部位，并且不能选择性地作用于病灶部位，达不到治疗效果。通过头颅CT、核磁共振成像等手段检查，可以明确患者病灶部位，掌握患者的手术适应证，对患者实行对症的手术治疗。如脑炎后继发颞叶癫痫患者，明确诊断病灶，对症排除多病灶，行颞叶病灶切除术；又如有病灶累及重要皮层功能区，为保证患者术后生存质量采用姑息性的处理、不全切等，均能够提高患者治疗有效率，减少不良反应。从患者的基本临床资料分析，具有脑软化灶、海马硬化、大脑皮层萎缩、颅内占位性病变等病灶患者的有效率明显低于无明显病灶的患者，差异有统计学意义（P<0.05）。具有局灶性皮质发育不良、瘢痕脑回改变、肿瘤等病理变化患者的有效率明显低于无病理变化的患者，差异有统计学意义（P<0.05），说明脑软化灶、海马硬化、大脑皮层萎缩、颅内占位性病变病灶类型和局灶性皮質发育不良、瘢痕脑回改变、肿瘤等病理变化类型均影响中枢神经系统感染继发癫痫的治疗，使患者更难治愈。可能主要是因为大脑皮层萎缩和海马硬化等易造成中枢神经感染后出现严重的缺血、缺氧等，造成大脑皮质组织代谢减低，反应性地出现组织的异常，造成大脑皮质和大脑皮下组织的结构错乱等，更不利于患者的预后，影响患者的治疗效果。而乙型脑炎患者治疗有效率明显高于无效率比例，差异有统计学意义（P<0.05），说明氟桂利嗪抗菌药物联合手术治疗更有利于乙型脑炎患者中枢神经系统感染继发癫痫疾病的康复。乙型脑膜炎的病变特点主要为脑水肿明显、脑回宽、脑沟变窄等，均可刺激和诱发患者发生继发癫痫，其作用机制目前尚不清楚，但患者可被观察到病灶部位，通过氟桂利嗪抗菌药物联合手术治疗，有效治愈这类患者。

综上所述，单纯氟桂利嗪抗菌药物治疗中枢神经系统感染继发癫痫效果不明显，氟桂利嗪抗菌药物联合手术治疗能够有效治疗该病，不良发生率较少，病灶、病理变化和乙型脑炎等因素影响患者的预后。

[参考文献]

[1] 康涛. 499例中枢神经系统感染性疾病患者临床特点及脑脊液细胞因子的变化[D]. 第四军医大学，2013.

[2] Kakkar A，Suri V，Jha P，et al. Loss of heterozygosity on chromosome 10q in glioblastomas，and its association with other genetic alterations and survival in Indian patients[J]. Neurol India，2011，59（2）：254-261.

[3] Kim MA，Park KM，Kim SE，et al. Acute symptomatic seizures in CNS infection[J]. Eur J Neurol，2008，15（1）：38-41.

[4] 王云鹏，张国君，蔡立新，等. 外科手术治疗中枢神经系统感染后继发难治性癫痫的预后分析[J]. 实用医学杂志，2012，28（13）：2140-2143.

[5] 黎凤生，袁娜. 氟桂利嗪与手术治疗对中枢神经系统感染致患者继发难治性癫痫的预后疗效比较[J]. 抗感染药学，2016，13（5）：1108-1110.

[6] 吕梦娜，张洪. 难治性癫痫持续状态研究进展[J]. 中华实用诊断与治疗杂志，2015，29（3）：212-214.

[7] 林力，彭小祥，邱峥，等. 中枢神经系统感染后继发癫痫的临床治疗与预后分析[J]. 中华医院感染学杂志，2015， 25（9）：2049-2051.

[8] 时红云，鲁燕飞，叶菊花. 神经外科术后患者颅内感染情况及抗菌药物的使用[J]. 中国实用神经疾病杂志，2015，18（11）：91-92.

[9] 胡瑛霞，韩杰. 301例中枢神经系统感染的临床分析[J].医学与哲学，2014，35（10）：52-54.

[10] Shorvon S. The evolution of epilepsy theory and practice at the National Hospital for the relief and cure of epilepsy，queen square between 1860 and 1910[J]. Epilepsy Behav，2014，31：228-242.

[11] 蒲蜀湘，廖卫平. 中枢神经系统感染与癫痫[J]. 临床荟萃，2004，19（21）：1206-1209.

[12] 游宇. 癫痫模型的中枢神经系统脱髓鞘改变及其对癫痫治疗意义的研究[D]. 第四军医大学，2011.

[13] 潘雯，蔡映云，吕迁洲. 1例中枢神经系统感染继发癫痫的治疗[J]. 上海医药，2016，37（1）：64-66.

[14] 王大研，姚兰，孟红梅，等. 35 例成人難治性癫痫临床特点分析[J]. 中风与神经疾病杂志，2012，29（1）：56-58.

[15] 周宗华. 成人难治性癫痫190例临床特点分析[J]. 现代诊断与治疗，2013，24（8）：1811-1812.

（收稿日期：2017-01-17）