单贤贞　　周友龙

[摘要] 目的 回顧性分析自制抗生素骨水泥髓内钉结合钢板外固定治疗胫骨感染性骨不连的治疗效果，以评价此种方法对骨不连的治疗效果，以探讨对胫骨感染性骨不连治疗方式的最佳选择。 方法 选取2014年3月～2016年3月在我院住院治疗的胫骨感染性骨不连患者20例，排除合并严重心、肾、肝功能不全者；将20例患者采用随机数字表法随机分为两组，每组10例。治疗组采用自制抗生素骨水泥髓内钉结合钢板外固定治疗，对照组采用单臂延长外固定支架通过骨内移位技术治疗。术后对比两组患者的预后情况，并对其功能进行评价。 结果 治疗组患者治疗后的功能评价优良率达90.0%，显著高于对照组患者治疗后的优良率70.0%，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗组患者治疗后的预后优良率达80.0%，显著高于对照组患者治疗后的预后优良率60.0%，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗组患者住院时间及术后至开始部分负重时间均显著短于对照组，治疗组患者术后感染控制率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 自制抗生素骨水泥髓内钉结合钢板外固定治疗胫骨感染性骨不连疗效确切，可以明显提高患者的骨关节功能，改善患者的预后，且术后感染率低、术后恢复快，值得广泛推广和应用。

[关键词] 胫骨骨折；胫骨感染性骨不连；自制抗生素骨水泥髓内钉结合钢板外固定；住院时间

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）06-0075-03

[Abstract] Objective To retrospectively analyze and investigate the curative effect of self-made antibiotic bone cement intramedullary nail combined with steel plate external fixation in the treatment of infected tibial nonunion， so as to evaluate the curative effect of this method on the nonunion， and to explore the best choice of treatment method for infected tibial nonunion. Methods 20 patients with infected tibial nonunion who were hospitalized in our hospital from March 2014 to March 2016 were selected. Complicated severe heart， kidney and liver dysfunctions were excluded； 20 patients were randomly divided into two groups according to the random number table， with 10 patients in each group. The treatment group was given self-made antibiotic bone cement intramedullary nail combined with steel plate external fixation， and the control group was given single arm extension external fixator through intracranial displacement technique. The prognosis of the two groups was compared after the surgery， and the function was evaluated. Results The excellent and good rate of functional evaluation was 90.0% after the treatment in the treatment group， which was significantly higher than that of 70.0% in the control group， the difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. The excellent and good rate of prognosis in the treatment group was 80.0% after the treatment， which was significantly higher than that of 60.0% in the control group， the difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. The length of stay and the partial load-bearing beginning time after the surgery in the treatment group were significantly shorter than those in the control group. The control rate of postoperative infection in the treatment group was significantly lower than that in the control group， and the difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Self-made antibiotic bone cement intramedullary nail combined with steel plate external fixation in the treatment of infected tibial nonunion has an exact efficacy， which can significantly improve the bone and joint function of patients， and improve the prognosis of patients. The postoperative infection rate is low and the postoperative recovery is quick， which is worthy of extensive promotion and application.

[Key words] Tibial fractures； Infected tibial nonunion； Self-made antibiotic bone cement intramedullary nail combined with steel plate external fixation； Length of stay

脛骨骨折是骨科的常见病、多发病，是膝关节出现损伤时最经常出现的骨折[1]。及时合理诊治，许多骨折会逐渐好转至恢复。胫骨骨折钢板外固定术后感染发生骨不连较常见，为胫骨骨折治疗后至少 6 个月未愈合，且没有进一步愈合[2]。钢板外固定是胫骨骨折首次治疗的常用方式，在治疗的同时其易导致发生胫骨骨不连[3]。胫骨感染性骨不连外科治疗较为棘手，理想的治疗应同时兼顾控制感染、消灭创面、骨折固定及均衡肢体长度、相关关节活动度[4]。本研究旨在探讨自制抗生素骨水泥髓内钉结合钢板外固定治疗胫骨感染性骨不连的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取2014年3月～2016年3月在我院住院治疗的胫骨感染性骨不连患者20例，排除合并严重心、肾、肝功能不全者；将20例患者采用随机数字表法随机分为两组，每组10例。治疗组：男 7例，女 3例；年龄23～46岁，平均（32.4±8.1）岁；胫骨骨折的致伤原因：交通事故伤6例，重物砸伤2例，高处坠落伤2例；根据Jain Sinha分类方法：A 型6例（即无渗出型或静止期骨不连），B 型4例（创口有渗出或活动期骨不连）。对照组：男 6例，女 4例；年龄20～42岁，平均（31.4±9.2）岁；胫骨骨折的致伤原因：交通事故伤 5 例，重物砸伤4例，高处坠落伤1例；根据Jain Sinha分类方法：A型5例（即无渗出型或静止期骨不连），B型5例（创口有渗出或活动期骨不连）。两组患者的年龄、性别及类型等一般资料比较，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2治疗方法

治疗组：清创+自制抗生素骨水泥髓内钉置入。拆除胫骨髓内钉或者钢板，扩髓去除髓腔内感染性组织。制作抗生素骨水泥髓内钉，根据胫骨髓内钉置入的手术方法置入髓腔后，逐层缝合切口。LCP外固定+自体骨、Wright人工骨混合万古霉素植骨[5]，清除死骨。再次清创，取出抗生素骨水泥髓内钉，扩髓去除髓腔内感染性组织，取出骨折端死骨，骨折端周缘用磨钻磨去2 mm，去除骨折端硬化骨直至骨面渗血，并打通闭合的髓腔。选择合适的 LCP进行固定，确保骨折两断端分别有4或5枚锁定螺钉。术后进行抗炎及功能锻炼。并进行随访复查X 线，以评估患肢功能。

对照组：采用单臂延长外固定支架通过骨内移位技术治疗，根据MRI和ECT结果确定感染范围，尽量在感染区外的远近端设计LRS外固定架[6]。C臂X线机监视下以螺钉穿透对侧皮质2 mm为准。局部清创，拆除钢板并去除游离死骨，咬除并修平远近骨端硬化和感染骨质，显露新鲜骨端。确定进行内移位骨段的长度和置钉位置，置入2枚HA涂层Schanz钉固定准备移位的骨段置入后再次在C臂X线机下正侧位明确力线。随后在胫骨的远近段的前侧分别各置入1枚Schanz钉进行固定及延长截骨。

1.3 评价指标

①根据改良的ASAMI评定标准对患者预后情况进行分级。骨愈合，无感染，成角畸形<7°，下肢不等长<2.5 cm，骨愈合为优；骨愈合，但后3项标准有一项达不到为良；骨愈合，但后3项标准有两项达不到为中等；骨不愈合或再骨折，后3项标准均达不到为差[7]。②应用 Enneking 评分来评价患者的肢体功能：其中 30分表示正常，24～30分为优，19～23分为良，12～18分为中，1～11 分为差[8]。③比较 2 组患者术后的感染控制率、住院时间、术后至开始部分负重时间。

1.4 统计学方法

根据资料性质分别采用采用t检验和χ2检验。其中计量资料采用t检验，率的比较采用χ2检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。数据分析和处理采用SPSS20.0软件进行处理。

2 结果

2.1 两组患者治疗后的功能评价比较

治疗组患者治疗后的功能评价优良率达90.0%，显著高于对照组患者治疗后的优良率70.0%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组患者治疗后的预后比较

根据改良的ASAMI评定标准对患者预后情况进行比较，结果显示，治疗组患者治疗后的预后优良率达80.0%，显著高于对照组患者治疗后的预后优良率60.0%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组患者术后感染控制率、住院时间、术后至开始部分负重时间比较

治疗组患者住院时间及术后至开始部分负重时间均显著短于对照组，治疗组患者术后感染控制率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3讨论

胫骨骨折是常见的长管状骨骨折之一，占骨折总数的10%。胫骨骨折感染发生骨不连较常见，为胫骨骨折治疗后至少 6 个月未愈合，且没有进一步愈合。感染性骨不连治疗不当易导致感染长期存在，手术切口长期不愈合，骨折不愈合，常需多次手术，严重者甚至导致肢体废用，甚至截肢[9-12]。因此，对胫骨骨折发生感染性骨不连治疗的关键是彻底控制感染、促进骨愈合和恢复患肢功能[13-15]。

本研究采用自制抗生素骨水泥髓内钉结合钢板外固定治疗胫骨感染性骨不连的优点是：自制的抗生素骨水泥髓内钉有塑料套管，可防止周围肉芽组织长入造成的取出困难。同时塑料套管上的小孔可让抗生素持续释放，达到持久抗炎的效果。连接抗生素骨水泥的导针具有加强抗生素骨水泥髓内钉机械强度的作用。LCP则通过钢板与螺钉的成角稳定性来起到固定作用。LCP 构成框架结构更贴近骨面，增加了骨折端的稳定性，有利于促进骨折愈合[16-20]。

本研究结果显示，治疗组患者治疗后的功能评价优良率达90.0%，显著高于对照组，且治疗组患者治疗后的预后优良率达80.0%，显著高于对照组（P<0.05）。治疗组患者住院时间及术后至开始部分负重时间均显著短于对照组、治疗组患者术后感染控制率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。与丁树伟等[21]报道的观点是一致的，我们在临床实践中发现，目前添加入骨水泥最常用的抗生素为妥布霉素、慶大霉素、万古霉素。万古霉素对青霉素耐药的金黄色葡萄球菌有效，而具体添加使用何种抗生素主要基于药敏试验结果。万古霉素抗菌谱宽，对引起骨折内固定术后感染的常见病菌有效；使置入部位的药物浓度较高，稳定性好；不良反应小。可耐受120°C高温，不影响伤口愈合，不会因骨水泥的聚合影响效价。另外，抗生素骨水泥髓内钉术后也有相应的并发症，要注意骨水泥棒的粗细与髓腔的匹配、术后对骨折的保护及预防邻近关节的感染[22]。

综上所述，应用自制抗生素骨水泥髓内钉结合钢板外固定治疗胫骨感染性骨不连疗效确切，可以明显提高患者的骨关节功能，改善患者的预后，且术后感染率低、术后恢复快，值得广泛推广和应用。

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（收稿日期：2016-09-03）