刘智深　牛志勇　田少斌

[摘要] 目的 探討闭合复位内固定治疗儿童肱骨髁上骨折的临床疗效，并与切开复位内固定的疗效进行比较。方法 2014年1月～2016年1月我院收治小儿肱骨髁上骨折患者102例，其中52例用闭合复位经皮克氏针内固定治疗（观察组），50例采用切开复位内固定治疗（对照组），比较两组的治疗效果及并发症情况。 结果 随访6个月，两组患者术后肘关节优良率及术后并发症比较，差异无统计学意义，两组疗效及并发症相当。但两组的手术时间、术中出血量及骨折愈合时间有统计学差异，观察组手术时间、出血量较对照组明显减少，骨折愈合时间较对照组明显缩短。两组术后8 h、24 h和72 h疼痛评分有统计学差异，对照组疼痛程度明显较观察组严重。术后72 h两组疼痛轻微或无明显疼痛。各组内随着术后时间的延长，疼痛逐步减轻。 结论 闭合复位内固定术治疗小儿肱骨髁上骨折手术时间短、术中出血少、骨折愈合时间短、手术创伤小、术后疼痛轻微、固定可靠，手术时可优先行闭合复位内固定术，再考虑切开复位内固定术。

[关键词] 肱骨髁上骨折；闭合复位；切开复位；克氏针内固定

[中图分类号] R726.8 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）06-0071-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of closed reduction and internal fixation in the treatment of supracondylar fracture of humerus in children， and to compare with the effect of open reduction and internal fixation. Mehods 102 patients with supracondylar fractures of the humerus admitted in our hospital from January 2014 to January 2016 were enrolled. Among them， 52 patients were treated with closed reduction and Kirschner wire fixation （observation group）. 50 patients were given open reduction and internal fixation treatment（control group）， and the treatment effect and complications between the two groups were compared. Results The follow-up time was 6 months. There was no significant difference in the excellent rate of postoperative elbow flexion and postoperative complications between the two groups. The efficacy and complication of the two groups were similar. But the operation time， intraoperative blood loss and fracture healing time were statistically different between the two groups. The time of operation and the amount of bleeding in the observation group were significantly lower than those in the control group. The time of fracture healing was shorter than that of the control group. There were significant differences in pain scores between the two groups at 8 hours， 24 hours and 72 hours. The degree of pain in the control group was significantly higher than that in the observation group.72 hours after surgery， the two groups had mild or no pain.With the postoperative time， the pain gradually reduced in each group. Conclusion Closed reduction and internal fixation is applied for the treatment of supracondylar fracture of humerus in children， with short the operation time， little intraoperative bleeding， short fracture time， small surgical trauma， mild postoperative pain and reliable fixation. Closed reduction and internal fixation can be performed preferentially， and then the reduction and internal fixation is considered at surgery.

[Key words] Humeral supracondylar fracture； Closed reduction； Open reduction； Kirschner wire fixation

肱骨髁上骨折是儿童常见的肘部损伤，约占全部肘关节损伤的50%～70%。早期处理不当可致前臂骨筋膜室综合征、Volkmann缺血性挛缩、肘内翻等。随着骨折微创治疗理念的不断深入，选择一种适合于儿童生长发育特点的治疗方案尤为重要。本研究自2014年1月～2016年1月采用闭合复位克氏针内固定治疗Gartland Ⅱ、Ⅲ型小儿肱骨髁上骨折，并与切开复位克氏针内固定进行比较，现报道如下。

1资料与方法

1.1 一般资料

收集2014年1月～2016年1月我院诊断的102例肱骨髁上骨折患儿作为研究对象，符合以下条件： （1）年龄2～10岁；（2）均为新鲜闭合性骨折，受伤时间小于5 d；（3）Gartland 肱骨髁上骨折分型为Ⅱ、Ⅲ型；（4）排除骨折后存在血管、神经损伤或术前有肘关节功能障碍者。根据治疗方法的不同分为观察组和对照组，观察组52例，男28例，女24例；年龄2～10岁，平均年龄（5.6±1.3）岁；对照组50例，男26例，女24例；年龄2～10岁，平均年龄（5.8±1.5）岁；其中观察组Ⅱ型30例，Ⅲ型22例，对照组Ⅱ型30例，Ⅲ型20例。观察组和对照组的年龄、性别、骨折类型等资料比较，差异无统计学意义。手术均由同一组医师完成，患者有明确的联系方式，资料完整，便于随访。

1.2 治疗方法

1.2.1 观察组 全身麻醉后，患儿仰卧于手术床上，常规消毒铺单，C型臂X线透视确认骨折移位情况。助手握患肢上臂中段，术者握患肢前臂中段，相互对抗牵引，牵引后根据骨折远端的旋转情况反方向旋转前臂。远端旋前者将患肢前臂旋后，远端旋后者将患肢前臂旋前。伸肘位充分牵引，矫正旋转移位和重叠移位。

术者一手继续牵引，另一手拇指按压肱骨内上髁将骨折远端推向桡侧，并用其余四指将骨折近端拉向尺侧。桡偏型复位方向与此相反。下压手掌的同时用维持牵引的手将患肢肘关节屈曲至120°。维持该复位状态，C型臂透视正侧位复位满意后，先于肱骨外髁用1枚直径1.5 mm的克氏针经过骨折线穿透对侧骨皮质，进针角度为冠状面与肱骨纵轴成约40°～50°、矢状面向后约10°，然后将肘关节部分伸直，触及肱骨内上髁及尺神经沟，用一手指遮挡尺神经沟以保护尺神经，于肱骨内髁用1枚直径1.5 mm的克氏针经过骨折线穿透对侧骨皮质。克氏针经皮进入到达肱骨内髁骨质时，观察患肢环小指是否活动，如患侧环小指活动，则更换进针点。C型臂透视确认骨折复位及克氏针位置满意后，将克氏针针尾折弯留在皮外约0.5 cm。观察患侧手指血运及桡动脉搏动正常。

1.2.2 对照组 全身麻醉后，患儿仰卧于手术床上，常规消毒铺单，取肘关节外侧手术切口，显露骨折断端，清理骨折断端软组织，牵引复位骨折断端，于肱骨内外髁经过骨折断端分别斜向对侧打入2枚交叉克氏针。进针角度及位置同观察组。行内髁克氏针固定时同样需触及尺神经沟予以保护尺神经。C型臂透视确认骨折复位及克氏针位置满意后，将克氏针针尾折弯留在皮外约0.5 cm。观察肘关节血运及桡动脉搏动正常后，伤口内放置引流皮片，逐层闭合切口。

1.2.3 术后处理 应用石膏托将患肘固定于屈曲60°～80°中立位。对照组术后3 d拔除引流皮片，术后2周拆线。两组患儿术后4～6周复查X线片后拆除石膏及拔除克氏针，指导患儿逐步行肘关节功能锻炼。

1.3 疗效评价

术后6个月进行疗效评价，采用Flynn肘关节功能评分[1]进行评价。优：肘关节提携角减少度数及肘关节屈伸减少度数0°～5°；良：肘关节提携角减少度数及肘关节屈伸减少度数6°～10°；可：肘关节提携角减少度数及肘关节屈伸减少度数11°～15°；差：肘关节提携角减少度数及肘关节屈伸减少度数>15°。

1.4 观察指标

观察并记录两组患儿的术中出血量、手术时间、骨折愈合时间及术后尺神经损伤、克氏针松动移位、切口感染等并发症的发生情况。所有病例均随访6个月。

1.5 术后疼痛程度评价

观察患儿术后8 h、24 h、72 h的疼痛程度。采用改良后的面部表情评分法，主要适用人群为学龄儿童和青少年[2]。这种方法一般不受年龄、性别、文化差异和认知功能等的限制。当疼痛评分≥6分时，患儿需要药物镇痛[3]。见图1。

1.6 统计学分析

采用SPSS 22.0 统计学软件进行分析，计数资料采用χ2检验；计量资料服从正态分布以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，术后疼痛评分采用重复测量方差分析。检验水准α=0.05。P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1 肘关节功能评定及术后并发症分析

肘关节功能评定及术后并发症采用χ2检验，两组肘关节功能评定无统计学差异（表1），两组术后并发症发生率无统计学差异（表2）。

2.2 手术时间、出血量及骨折愈合时间分析

两组手术时间、出血量及骨折愈合时间采用t检验比较有统计学差异（表3）。与对照组比较，观察组手术时间明显缩短，出血量明显减少，骨折愈合時间明显缩短。

2.3 术后疼痛评分分析

术后疼痛评分采用重复测量方差分析（表4）显示，术后8 h、24 h和72 h两组疼痛评分有统计学差异，对照组疼痛程度明显较观察组严重。术后8 h对照组患儿均需应用止痛药物，观察组仅个别患儿应用止痛药物。术后24 h对照组多数患儿仍需应用止痛药物，观察组患儿均未应用止痛药物。术后72 h两组疼痛轻微或无明显疼痛，无需应用止痛药物。各组内随着术后时间的延长，疼痛逐步减轻，止痛药物剂量逐步减少，直至停药。

3 讨论

肱骨髁上骨折是最常见的儿童肘部骨折。由于3～10岁儿童肱骨髁上区域处于重建时期，骨皮质薄、肘部韧带松弛，因此肱骨髁上骨折最多见于这个时期的儿童。特别是 5～8岁儿童，在外力作用下易发生肱骨髁上骨折[4]。按照Gartland分型标准[5，6]，Gartland Ⅰ型骨折基本无移位，骨折断端稳定，通常石膏外固定即可，恢复良好。对于移位明显的Gartland Ⅱ、Ⅲ型小儿肱骨髁上骨折，单纯依靠石膏外固定维持骨折端的稳定常需过度屈曲肘关节位固定，大大增加了骨筋膜室综合征和Volkmann缺血性挛缩发生的可能，且单纯石膏外固定易出现骨折断端再移位[7]。因此，Gartland Ⅱ、Ⅲ型肱骨髁上骨折应首选手术克氏针内固定，单纯石膏外固定不宜作为常规方法使用[8]。肘关节屈肘角度与骨筋膜室综合征发生的风险呈正相关，对于Gartland Ⅱ、Ⅲ型肱骨髁上骨折，无论闭合复位还是切开复位均应予以克氏针内固定，以便肘关节置于屈肘50°～60°[9]。

本研究发现，闭合复位克氏针内固定治疗儿童肱骨髁上骨折术后Flynn 肘关节功能评分、术后并发症与切开复位克氏针内固定相比较无统计学差异，患儿远期随访疗效相当。但闭合复位组手术时间及术中出血量与对照组相比明显减少，有统计学差异；闭合复位组较切开复位组骨折断端愈合时间明显缩短，有统计学差异，考虑与闭合复位组手术创伤小、骨折断端软组织剥离少、断端血运医源性破坏少有关。两组患儿术后8 h、24 h和72 h疼痛程度有显著差异。切开复位内固定组较闭合复位内固定组疼痛程度明显严重，切开复位组术后患儿均需药物镇痛，闭合复位仅个别患儿需要服用止痛药物。术后疼痛是外科创伤引起机体不愉快的感觉和情绪体验。过去由于对小儿疼痛的认识不足，认为小儿对疼痛无记忆，因此对小儿疼痛的关注及治疗一直相对滞后。随着对疼痛机制的不断深入研究发现，与成人相比，由于缺乏中枢抑制和发生更强烈的免疫反应等因素，小儿可能对疼痛更加敏感，可能经历较成人更剧烈的疼痛[10]。此外，术后疼痛经历会对患儿产生长期影响，诸如术后长期的行为学改变及对疼痛耐受力降低，均将直接影响患儿今后的情感、患肢功能锻炼、活动能力的发育和成长[11]。因此手术术后疼痛程度对患儿的影响较大，选择一种无痛或疼痛轻微的术式尤为重要。对于移位明显的Gartland Ⅱ、Ⅲ型小儿肱骨髁上骨折，应用闭合复位内固定术，手术时间短、手术出血少、骨折愈合时间短、手术创伤小、术后患儿疼痛轻微、肘关节无手术切口瘢痕形成，术后肘关节功能恢复与经典的切开复位内固定疗效等同，因此，闭合复位克氏针内固定为治疗小儿肱骨髁上骨折的优先选择[12]。

应用闭合复位内固定术治疗肱骨髁上骨折需注意：①患儿伤后应尽早手术，利于术中骨折断端复位；②手术建议在全麻下进行，可获得良好的肌松及避免患儿产生恐惧感；③尺神经的损伤是闭合复位内固定最常见的并发症[13]。伤后肘部严重肿胀，不能触及内上髁的顶点，或极度屈肘时发生尺神经向前滑脱，这些均是内侧穿针损伤尺神经的危险因素。我们通常先行外侧穿针，然后部分伸直肘关节，应用C型臂透视定位肱骨内上髁，并通过拇指按压尺神经沟处避免克氏针向后滑动，可有效地避免尺神经医源性损伤[14]。④如闭合复位困难，则果断改为切开复位，应避免反复手法复位，加重软组织损伤，导致骨筋膜室综合征和骨化性肌炎发生率增加[15]。但对于闭合复位不满意、合并血管神经损伤、合并同侧前臂或上臂骨折、伤后>7 d病例则应采用切开复位内固定术[14]。

[参考文献]

[1] 刘志雄. 骨科常用诊断分类方法和功能结果评定标准[M].北京：科学技术出版社，2005：173-175.

[2] Tovar C，Baeyer CL，Wood C，et al. Postoperative selfreport of pain in children： Interscale agreement，response to analgesic，and preference for a faces scale and avisual analogue scale[J]. Pain Res Manage，2010，15（3）：163-168.

[3] 鲁应军，曹殿青.小儿术后镇痛研究进展[J].医学综述，2010，16（5）：748-751.

[4] Brauer CA，Lee BM，Bar DS，et al. A systematic review of medial and lateral entry pinning versus lateral entry pinning for supracondylar fractures of the humerus[J]. Pediatr Orthop，2007，27：181-186.

[5] Gartland JJ. Management of supracondylar fractures of the humerus in children[J]. Surg Gynecol Obstet，1959， 109：145-154.

[6] 王亦璁. 骨与关节损伤[M]. 北京：人民卫生出版社，2002：575-576.

[7] 代飞，吴雪晖，王序全，等. 儿童肱骨髁上骨折经皮克氏针治疗的临床疗效[J]. 第三军医大学学报，2008，30（8）：678-680.

[8] Beaty JH，Kasser JR. Rockwood and Williams' fractures inchildren[M]. 6th ed. Philadelphia：Lippincott Williams &Wilkins，2006：544-586.

[9] 顾玉东，杨建平. Gartland Ⅱ型肱骨髁上骨折应如何治疗[J]. 中华创伤骨科杂志，2009，11（10）：974-976.

[10] Sittl R，Griessinger N，Koppert W，et al. Management of postoperative pain in children[J]. Schmerz，2000，14（5）：333-339.

[11] Howard RF. Current status of pain management in children[J]. JAMA，2003，290（18）：2464-2469.

[12] 林然，陈顺有，林清坚. 两种手术方式治疗儿童Ⅲ型肱骨髁上骨折的疗效对比[J]. 中国中医骨伤科杂志，2015， 23（9）：33-36.

[13] 刘自贵.儿童肱骨髁上骨折经皮克氏针内固定后致尺神经麻痹14例分析[J]. 中華骨科杂志，2002，22（4）：251-252.

[14] 宋财，郭学德，马成才. 儿童肱骨髁上骨折的分级治疗[J].中华全科医学，2011，9（9）：1386-1387.

[15] Sun LJ，Wu ZP，Yang J，et al. Factors associated with a failed closed reduction for supracondylar fractures in children[J]. Orthop Traumatol Surg Res，2014，100（6）：621-624.

（收稿日期：2016-12-08）