叶方　褚旭峰　叶积飞　兰树华

[摘要] 目的 探討胫骨平台外后侧髁骨折患者进行不同入路的内固定治疗的临床疗效及预后情况。 方法 选取我院2012年1月～2016年1月的153例胫骨平台外后侧髁骨折患者进行研究，根据内固定的入路不同分为后侧内入路治疗组（A组，n=75）进行后侧内入路治疗和后内侧联合后外侧双侧入路治疗组（B组，n=78）进行后内侧联合后外侧双侧入路治疗，用Rasmussen膝关节功能评分法评估疗效，采用美国特种外科医院膝关节评分方法（HSS）评估膝关节功能，随访12～24个月，观察两组患者的临床疗效、骨折愈合时间、并发症及HSS评分。 结果 B组的优良率（89.7%）明显高于A组（73.3%），差异有统计学意义（P<0.05）；B组的骨折愈合时间[（10.2±2.5）周]明显短于A组[（21.3±5.9）周]，差异有统计学意义（P<0.05）；B组的HSS评分[（89.9±13.5）分]明显高于A组[（71.2±18.9）分]，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者均未发生感染、骨不愈合、复位丢失、内固定松动、膝关节不稳及神经、血管损伤等并发症。 结论 后内侧联合后外侧双侧入路治疗胫骨平台外后侧髁骨折患者可以更好地暴露胫骨平台后髁，减少软组织损伤，有利于骨折的复位内固定及膝关节功能的早期康复训练。

[关键词] 胫骨平台外后侧髁骨折；内固定；HSS评分；预后

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）06-0068-03

[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy and prognosis of internal fixation by different approaches in patients with tibial plateau posterolateral condylar fractures. Methods A total of 153 patients with tibial plateau posterolateral condylar fractures from January 2012 to January 2016 were selected and divided into two groups including posteromedial approach therapy group （group A， n=75） and posterolateral and posteromedial approaches therapy group（group B， n=78）， according to the different approaches of internal fixation. The group A was treated with posteromedial approach therapy， and the group B was treated with posteromedial and posterolateral approaches therapy.The curative effect was evaluated by Rasmussen knee function score. The knee joint function was followed up for 12-24 months by use of American Special Surgery Hospital knee joint score （HSS）. The clinical efficacy， fracture healing time， complication and HSS score between the two groups were observed. Results The excellent and good rate （89.7%） in group B was significantly higher than that in group A（73.3%）， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The time of fracture healing in group B was （10.2±2.5） weeks， significantly shorter than （21.3±5.9） weeks in group A，and the difference was statistically significant （P<0.05）. The HSS score （89.9±13.5） in group B was significantly higher than （71.2±18.9） in group A， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The complications including infection， nonunion， loss of return， internal fixation， knee instability and nerve， vascular injury were not seen in two groups. Conclusion Posteromedial and posterolateral approaches for tibial plateau posterolateral condylar fractures can better expose the tibial plateau posterior condyle， and reduce soft tissue injury，which is conducive to the internal fixation of fracture and the early rehabilitation training of knee function.

[Key words] Tibial plateau lateral posterior condylar fractures； Internal fixation； HSS score； Prognosis

胫骨平台外后侧髁骨折是膝关节在屈曲或半屈曲位时受到垂直、内外翻暴力，从而导致胫骨平台内、外侧髁后1/3 部分发生骨折[1-2]。这种骨折临床表现多不典型，因此临床行常规的X线片检查会出现漏诊现象。临床上比较传统的方法是膝前正中、前内、前外侧手术入路，其进行治疗的困难比较大，而且效果不佳[3]。因此临床上多采用后侧入路进行治疗，对改善患者的关节功能等方面具有较好的效果，但是随着手术技术的不断发展，以及发现更加可行的方法，进行多种后侧入路的方法结合使用。不同入路治疗会影响到患者的预后，因此寻找更佳的入路方法成为治疗胫骨平台外后侧髁骨折的焦点。本研究分析单一后侧入路，与后内侧结合后外侧入路对胫骨平台外后侧髁骨折的治疗效果及对预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2012年1月～2016年1月的153例胫骨平台外后侧髁骨折患者进行研究，纳入标准：所有患者手术前均进行常规摄膝关节正侧位X 片及CT 平扫和三维重建检查，明确骨折部位及情况；均为新鲜闭合性骨折，无合并血管、神经损伤；经过本医院伦理批准，患者知情同意并签订同意书。排除标准：资料不全的患者；不能接受随访的患者。根据治疗入路不同分为后侧内入路治疗组（A组，n=75）和后内侧联合后外侧双侧入路治疗组（B组，n=78）。A组男48例，女27例，年龄21～65岁，平均（39.8±10.2）岁；其中车祸伤30例，轮辐伤20例，运动伤20例，重物压砸伤5例。B组男50例，女28例，年龄22～64岁，平均（40.8±11.2）岁；其中车祸伤30例，轮辐伤21例，运动伤20例，重物压砸伤7例。两组患者在性别、年龄及骨折原因方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

入院后均将患者的患肢采用石膏托进行固定，CT检查并明确骨折情况。然后对患者进行常规抬高患肢、静脉点滴甘露醇及七叶皂苷注射液进行脱水治疗，待患者的肿胀消退、皮肤出现皱褶后再进行手术[4]。

A组：75例患者采用从患处的后内侧进行切口的入路手法。患者麻醉成功后从患者的膝关节平面上的6 cm处的半膜肌腱外侧缘进行切口进入，并沿该肌腱向下，一直到关节间隙后，然后再垂直向下延长，注意周围大的隐静脉和隐神经，不要损伤，接着将深筋膜切开，然后分离腓肠肌内侧头的内侧缘，并且将其牵向外侧，骨膜下分离，并将之与腓肠肌内侧头一起牵至外侧，打开关节囊并观察骨折情况，进行相应的修复复位处理[5]。手术后并进行抗生素治疗，并进行早期康复锻炼。

B组：78例患者进行后内侧联合后外侧双侧入路治疗，首先保持患者稍屈膝的俯卧位，后内侧切口如A组的操作；后外侧切口是在膝后外侧，从腓肠肌外侧头和比目鱼肌的间隙分离进入，和A组类似的切开关节囊，找到骨折部位，使用骨折窗技术将压缩的关节面骨折块撬起，可以清楚的看到骨折情况，在其下方进行植松质骨夯实，将骨折部位进行复位[6]；同时采用3.5 mm的桡骨远端支撑钢板塑形后由后向前进行固定。手术后并进行抗生素治疗，并进行早期康复锻炼。

1.3 评价指标

1.3.1 改良后的Rasmussen膝关节功能评分法评估疗效[7] 采用改良后的Rasmussen膝关节功能评分法评估疗效，主要从患者的自评的疼痛、行走能力和医师观察的ROM，膝关节稳定性进行评估，总分为30分。优：≥27分；良：26～20分；中：19～10分；差：9～6分。优良率=（优+良）/总例数×100%。

1.3.2 膝关节HSS评价标准 采用膝关节HSS评分系统[8]对膝关节功能进行评价，主要从疼痛（30分）、功能（22分）、活动度（18分）、肌力（10分）、屈曲畸形（10分）、稳定性（10分）、減分项目进行评估，分数越高，患者的膝关节功能恢复好。

1.3.3 并发症情况 对可能发生的感染、骨不愈合、复位丢失、内固定松动、膝关节不稳及神经、血管损伤等并发症进行观察记录。

1.4 统计学方法

采用SPSS17.0进行数据处理，所有数据均符合正态分布，计量结果采用均数±标准差（x±s）表示，并进行t检验，计数数据采用例数或百分数[n（%）]表示，并进行χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的临床疗效比较

B组的优良率为（89.7%）明显高于A组的（73.3%），差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组患者的骨折愈合时间和HSS评分比较

B组的骨折愈合时间[（10.2±2.5）]周明显短于A组[（21.3±5.9）周]，差异具有统计学意义（P<0.05）；B组的HSS评分[（89.9±13.5）分]明显高于A组[（71.2±18.9）分]，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组患者的并发症情况

两组患者均没有发生感染、骨不愈合、复位丢失、内固定松动、膝关节不稳及神经、血管损伤等并发症。

3 讨论

胫骨平台外后侧髁骨折是发生率比较低的一种骨折，经过X线片检查到的图像会出现相互重叠[9]，很难发现，且易导致漏诊，对患者进行常规的手术治疗不能达到较好的效果，因此传统的手术方式逐渐被后侧内固定入路所取代。而且随着检测技术不断发展，术前常进行膝关节正侧位X 线片、CT 平扫及三维重建联合检测，可以充分地分析骨折的情况，采取合理的手术方法进行治疗可以达到较好的效果。

胫骨平台外后侧髁骨折采用常规的前侧手术无法很好发挥加压固定作用，因此需要多种入路结合治疗，本组采用后内侧联合后外侧双侧入路治疗的优势是手术后对组织剥离的范围比较小，可以降低皮瓣坏死的风险；同时该方法不需要暴露重要的血管、神经，对患者的损伤比较小，操作简单、安全；可以在视力范围下进行骨折复位；防治骨折后移动[10，11]。但该手术入路也有一定的不足，如果骨折的复杂程度比较严重的情况也会导致复位错误。手术后采用钢板进行内固定，可以很好固定，防止骨折部位移动。然后进行早期康复锻炼，可以加快骨折部位的愈合，减少并发症的发生。

张晓明等[12]研究显示对于涉及后髁 SchatzkerⅤ型和Ⅵ型复杂型胫骨平台骨折，应用膝关节后内侧入路辅助前外侧小切口，后侧开窗植骨内固定，可以得到较高的优良率，骨折愈合在15周内愈合。因此对比较复杂的胫骨平台骨折进行后内侧治疗后可以达到较好的效果。本研究采用后内侧联合后外侧双侧入路治疗胫骨平台外后侧髁骨折患者后患者的优良率为89.7%，明显高于单纯后内侧入路治疗，而且骨折愈合时间在10周左右，HSS评分也明显增高。可见后内侧联合后外侧双侧入路治疗胫骨平台外后侧髁骨折可以达到更好的效果。后内侧联合后外侧双侧入路治疗需要采用全身麻醉，因此能使患者的肌肉得到足够松弛，便于术中进行牵拉，而且手术视野比较好，可以方便地对胫骨平台后侧髁骨折进行复位和固定[13-15]。大量的研究[16-20]显示后侧入路治疗胫骨平台外后侧髁骨折可以较好地改善骨折情况，使骨折康复加快，膝关节康复比较好。因此本研究针对当前的研究结果设计本次研究，通过研究得到的结果可以满足临床上的手术需求。本研究的结果显示后内侧联合后外侧双侧入路治疗得到的优良率、HSS评分、骨折愈合时间、不良反应等方面均可以得到较好的效果。因此将后内侧联合后外侧双侧入路应用于胫骨平台外后侧髁骨折患者治疗可以满足患者的要求。

综上所述，后内侧联合后外侧双侧入路治疗胫骨平台外后侧髁骨折患者可以更好地暴露胫骨平台后髁，减少软组织损伤，有利于骨折的复位内固定及膝关节功能的早期康复训练。

[参考文献]

[1] 林松庆，黄惠梅，卢桥平，等. 后侧入路结合T 型锁定钢板治疗胫骨平台后髁骨折[J]. 实用骨科杂志，2015， 21（9）：798-802.

[2] 王东昕，韓鑫，李新海，等. 改良后侧入路治疗胫骨平台后侧骨折疗效观察[J]. 大连医科大学学报，2015，37（5）：471-475.

[3] Davis AM，MacKay C. Osteoarthritis year in review：Outcome of rehabilitation[J]. Osteoarthritis Cartilage，2013，21（10）：1414-1424.

[4] 郑永红，刘金榜，罗耀超，等. 胫骨平台后髁骨折的后侧入路选择[J]. 河南外科学杂志，2016，22（1）：3-5.

[5] Salacinski AJ，Krohn K，Lewis SF，et al. The effects of group cycling on gait and pain-related disability in individuals with mild-to-moderate knee osteoarthritis：A randomized controlled trial[J]. J Orthop Sports Phys Ther，2014，42（12）：985-995.

[6] 林铭. 胫骨平台内后侧骨折的临床治疗体会[J]. 中国现代医生，2016，54（10）：66-69.

[7] 黄波. 双切口金属植入物内固定修复SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台双髁骨折[J]. 中国组织工程研究，2015，19（15）：2330-2335.

[8] Turner NM，van de Leemput AJ，Draaisma JM，et al. Validity of the visual analogue scale as an instrument to measure self-efficacy in resuscitation skills[J]. Med Educ，2014，42（5）：503-511.

[9] 储旭东，刘晓晖，陈伟南，等. 经腓骨小头上入路治疗胫骨平台后外侧髁骨折的临床研究[J]. 中国修复重建外科杂志，2014，27（2）：155-159.

[10] 叶方，黄淑明，兰树华. 腓骨头上入路治疗胫骨平台后外侧骨折的临床研究[J]. 中国现代医生，2016，54（24）：63-66.

[11] 刘建，苟景跃，刘远禄. 后侧入路内固定治疗46例累及胫骨平台后柱骨折患者的疗效观察[J]. 重庆医学，2014，42（20）：2344-2346.

[12] 张晓明，闫英杰，程战伟，等. 后侧开窗植骨内固定在涉及后髁胫骨平台骨折中的疗效评价[J]. 中华临床医师杂志（电子版），2014，8（16）：3051-3054.

[13] 卞敏，凯金永，徐志宏，等. 后侧手术入路、锁定钢板固定治疗胫骨平台后髁骨折的临床疗效[J]. 现代生物医学进展，2014，13（34 ）：6661-6664.

[14] 夏青，孙建民. Carlson 双侧入路与后内侧倒L 形入路内固定治疗胫骨平台后侧双髁骨折的比较研究[J]. 中国骨与关节损伤杂志，2015，30（8）：875-877.

[15] 张峻，张里程，唐佩福. 胫骨平台后外侧髁骨折手术入路综述[J]. 解放军医学院学报，2016，37（8）：905-907.

[16] Bhattacharyya T，McCarty LP，Harris MB，et al. The posterior shearing tibial plateau fracture：Treatment and results via a posterior approach[J]. J Orthop Trauma，2015， 19（5）：305-310.

[17] 叶钢，彭朝安，孙华斌，等. 胫骨平台后侧骨折的手术治疗策略及疗效分析[J]. 中国骨与关节损伤杂志，2014，28（8）：722-724.

[18] Streubl PN，Glasgow D，Wong A，et al. Sagittal plance deformity in bicondylar tibial plateau fractures[J]. J Orthop Trauma，2015，25（5）：560-565.

[19] 王叶武，李青，金玉梅，等. 经后外或后内侧入路治疗胫骨平台后髁骨折15 例分析[J]. 昆明医学院学报，2014， 33（4）：71-74.

[20] 孙晓，盛路新，殷照阳，等. 累及后外侧髁的胫骨平台骨折的手术治疗[J]. 海南医学，2015，24（18）：2730-2733.

（收稿日期：2016-12-18）