腹腔镜在剖宫产子宫瘢痕部位妊娠治疗中的临床应用

2017-04-27曾华

中国现代医生 2017年6期

曾华

[摘要] 目的探討腹腔镜在剖宫产子宫瘢痕部位妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）治疗处理中的临床应用分析。方法对2010年1月～2015年12月本院门诊收治的139例CSP患者的临床资料进行回顾性分析，将患者分为两组，行腹腔镜下刮宫术为刮宫组（70例），行腹腔镜下病灶切除术并缝合修补切口为病灶切除组（69例），并根据两组患者需要辅以双侧子宫动脉阻断术和/或子宫下段水囊压迫法进行止血。分析两组平均手术出血量、手术时间、水囊存留时间、住院时间、β-HCG恢复正常时间及月经情况。结果 139例患者全部手术成功。刮宫组70例患者进行腹腔镜监测下清除术，手术平均出血量（74.13±23.57）mL，平均手术时间（31.24±15.41）min，54例同时采用水囊压迫法止血；病灶切除组69例患者进行腹腔镜下病灶切除术并缝合修补切口，手术平均出血量（199.33±35.61）mL，平均手术时间（65.44±25.17）min，46例行腹腔镜下双侧子宫动脉阻断术止血，其中21例需同时行水囊压迫法止血；全部患者住院3～8 d，于术后监测血β-HGG指标，在4周内两组均降至正常，并于术后4～9周内均恢复月经来潮，且月经恢复规律。以上各项指标两组比较，差异均具有统计学意义（P<0.05）。全部患者的病理结果均符合CSP。结论彩色超声对CSP治疗方案有指导意义。腹腔镜下根据子宫下段切口瘢痕处浆膜层、肌层情况选择个体化治疗，可有效清除病灶并快速止血，是目前可选择的安全有效的治疗方法。

[关键词] 异位妊娠；剖宫产；子宫瘢痕部位妊娠；腹腔镜手术

[中图分类号] R713.8 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）06-0061-03

[Abstract] Objective To study the clinical application of laparoscopic treatment of Cesarean Scar Pregnancy（CSP） in cesarean section. Methods The clinical data of 139 patients with CSP admitted in our outpatient clinic from January 2010 to December 2015 were retrospectively analyzed. The patients were grouped into curettage group（70 cases） which underwent laparoscopic curettage and lesion resection group（69 cases） which underwent laparoscopic resection of the lesion and suture repair incision. And bilateral uterine artery occlusion and/or lower uterine water bag compression method was supplemented to stop bleeding according to the two groups of patients need. The mean blood loss， operation time， water bag retention time， time of hospitalization， β-HCG recovery time and menstrual status between the two groups were analyzed. Results All the 139 patients underwent successful operation. 70 patients in the curettage group underwent laparoscopic removal， and average surgery bleeding volume was（74.13±23.57） mL， and the mean surgery time was（31.24±15.41） min. 54 cases were treated by water bag compression at the same time. 69 cases in lesion resection group underwent laparoscopic lesion resection and suture repair incision，with surgery blood loss（199.33±35.61） mL and the mean surgery time（65.44±25.17） min. Meanwhile， 46 cases underwent laparoscopic bilateral uterine artery occlusion to stop bleeding， of which 21 cases were required for water bag compression to stop bleeding.All the patients were hospitalized for 3-8 days. The blood β-HGG was monitored after the operation， and the β-HGG in all the patients were normalized within 4 weeks. The menstrual cramps were restored within 4-9 weeks after operation， and menstruation returned to be regular. The above indicators were compared between the two groups， and the differences were statistically significant（P<0.05）. All patients had pathological results in line with CSP. Conclusion Color ultrasound has a guiding significance for CSP treatment. Individual treatment is chosen according to the serous layer， myometrial situation at the lower uterine segment incision scar under laparoscopy，which can effectively remove the lesion and stanch bleeding rapidly， and is currently available effective treatment with safety.

[Key words] Ectopic pregnancy； Cesarean section； Uterine scar site pregnancy； Laparoscopic surgery

剖宫产瘢痕部位妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是剖宫产的一种远期并发症，指行剖宫产术后的妇女再次妊娠时胚胎着床在原剖宫产瘢痕的位置，为一种特殊异位妊娠[1]。因目前剖宫产手术率呈上升趋势，CSP发病率也随之升高[2]。CSP易致患者出现大量出血、胎盘植入、子宫破裂等，造成患者丧失生育能力甚至危及生命[3]。CSP发病机制不明，尚无统一治疗标准，但腹腔镜的使用为治疗CSP提供了安全、有效的途径，保守治疗仍是趋势，其中，出血量是评价保守治疗是否安全的指标之一[4，6]。本文对2010年1月～2015年12月本院门诊收治的139例CSP患者的临床资料进行回顾性分析，探讨腹腔镜在CSP治疗的临床应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年1月～2015年12月本院门诊收治的139例CSP（经临床和影像学诊断并排除其他疾病）患者的临床资料，年龄24～42岁，平均（32.18±3.52）岁。孕次1～3次，均有1次剖宫产史，本次妊娠距上次剖宫产间隔为15个月～46个月。CSP主要临床表现：停经，就诊时停经37～85 d，平均（56.35±7.27）d；血β-HCG呈阳性。入院时，全部患者均在停经后于孕检时通过超声检出，32例患者有胎心搏动，除24例患者有少量无痛性阴道流血症状出现，其余患者无其他特殊不适症状。诊断标准：（1）有剖宫产史；（2）有阴道出血或痛经史；（3）血β-HCG呈阳性，尿HGG呈阳性；（4）彩超检查可见子宫峡部前壁处有妊娠囊/混合性包块，子宫与膀胱间正常的子宫肌层组织偏薄。在术后将吸刮或切除的组织送病理检查，确为新鲜或陈旧绒毛组织即确诊为CSP。本文参与的全部患者均符合上述的诊断标准。将患者分为两组，行腹腔镜下刮宫术为刮宫组（70例），行腹腔镜下病灶切除术并缝合修补切口为病灶切除组（69例），组间基本资料无显著性差异（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

通过超声经腹部及阴道来监测子宫和双侧附件区情况，观察孕囊着床情况及与子宫切口的位置关系，测量子宫浆膜层和孕囊/病灶之间的距离，通过彩色多普勒超声来监测孕囊周围肌层/病灶血流情况。结合上述超声结果显示的胚囊性与混合团块型平均分于两组中。刮宫组行腹腔镜下的刮宫术，行阴道吸刮，清除瘢痕处的妊娠组织，将刮出物送病理检查；病灶切除组行腹腔镜下病灶切除术，并把切口缝合修补。先将膀胱子宫打开，再反折腹膜，然后下推膀胱。通过单极切口使浆膜层隆起，对瘢痕处的病灶组织行楔形切除，送病理检查，并采用可吸收线按连续双层的缝合方式修补切口。根据两组患者需要辅以双侧子宫动脉阻断术和/或子宫下段水囊压迫法进行止血；分析两组手术平均出血量、手术时间、水囊存留时间、住院时间、β-HCG恢复正常时间及月经情况。

1.3 统计学处理

采用SPSS 21.0软件对数据进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学的意义。

2 结果

2.1 CSP患者腹腔镜下手术效果

139例患者全部手术成功。刮宫组70例患者进行腹腔镜监测下清除术，手术平均出血量（74.13±23.57）mL，平均手术时间（31.24±15.41）min，54例同时采用水囊压迫法止血，水囊于子宫内存留时间（36.42±11.23）h。病灶切除组69例患者进行腹腔镜下病灶切除术并缝合修补切口，手术平均出血量（199.33±35.61）mL，平均手术时间（65.44±25.17）min，44例患者辅行腹腔镜下的双侧子宫的动脉阻断术止血，其中19例需同时行水囊压迫法来进行止血，子宫内水囊存留时间（24.69±8.09）h。139例患者病理结果均与CSP相符。两组各项指标比较，差异均具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 术后恢复情况

全部患者住院3～8 d，于术后监测血β-HGG指标，在4周内两组均降至正常，并于术后4～9周内均恢复月经来潮，且月经恢复规律。各项指标两组比较，差异均具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

CSP是由于剖宫产造成局部子宫内膜的缺陷，再次受孕后胚胎在此着床后常出现底蜕膜缺损，导致瘢痕部位的子宫肌层薄且收缩力差[7，8]。因此，剖宫产瘢痕部位妊娠十分凶险。目前对CSP的治疗尚无参照标准的方案。为保住患者的生命和生育能力，既保守治疗成功又能降低出血量是我们治疗的导向[9]。目前超声诊断技术快速发展，超声可直接清晰的监测剖宫产瘢痕妊娠情况。通过超声经腹部及阴道来监测子宫和双侧附件区情况，通过彩色多普勒超声来监测孕囊周围肌层/病灶血流情况。两种超声联合检查可以全面掌握孕囊/团块的整体情况，通过测量孕囊/团块与子宫浆膜层的距离为行刮宫术和病灶切除术提供确切的参考依据[10]。

一经确诊为CSP应立即将妊娠终止。本研究根据超声结果对CSP进行分级后，将其分为刮宫组和病灶切除组，刮宫组患者在腹腔镜下行刮宫术，该法是目前最为保守和安全的方法。病灶切除组患者在腹腔镜下行病灶切除术，该法可完全清除病灶，切除旧瘢痕，缝合并加固子宫的下段组织，修复切口[11-12]。该法患者创伤微小、术后恢复迅速，能够有效避免CSP的再次发生，以利于正常妊娠的恢复。本研究中139例患者在腹腔镜下手术全部成功，伴随腹腔镜技术的日益进步和CSP治疗的进展，腹腔镜手术自然成为治疗CSP的理想选择。

本研究中CSP治療中止血辅以双侧子宫动脉阻断术和/或子宫下段水囊压迫法。子宫动脉阻断术分为永久性和临时性阻断术，有文献[13]报道腹腔镜下子宫肌瘤剔除术辅以子宫动脉永久性阻断术对卵巢功能的影响是短暂可逆的，而辅以临时阻断术几乎不会影响卵巢功能。在动脉阻断术的应用上，一般建议永久性阻断术应用于无生育要求患者，以降低复发率；临时性阻断术应用于有生育要求者[14]。此外，水囊压迫是CSP治疗中辅以的有效止血方式。水囊通过注水后膨胀，利用球囊与子宫壁之间的压力不平衡，使得子宫壁的血管闭塞，形成了局部血栓，此时出血停止[15]。结果显示，本研究刮宫组的出血量明显少于病灶切除组，刮宫术为一种CSP保守治疗的方法，必要时辅以水囊压迫法止血，而病灶切除组完全切除了病灶，必要时需辅以动脉阻断，甚至同时需要水囊压迫法，故平均出血量与手术时间有相对的差异。所有患者在术后均迅速恢复至正常，可见彩色超声对CSP治疗方案有指导意义。CSP的预防和治疗临床上要严格掌握剖宫产适应证，与此同时，要求医师提高缝合技术，以降低瘢痕愈合不良情况的发生。具有剖宫产史的患者，应严格注意避孕，减少意外妊娠发生。腹腔镜下根据子宫下段切口瘢痕处浆膜层、肌层情况选择个体化治疗，可有效清除病灶并快速止血，是目前可选择的安全有效的治疗方法。

[参考文献]

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