李建华　姚吉　程伟　孟宏舟　杨金校

[摘要] 目的 探讨微创经皮肾镜取石术和输尿管软镜碎石术治疗<2 cm肾结石的疗效差异。 方法 选择杭州师范大学医学院附属萧山区第一人民医院2015年1月～2016年10月收治的86例<2 cm肾结石患者，根据治疗方式不同分成两组：观察组（采用微创经皮肾镜取石术治疗62例<2 cm肾结石）和对照组（采用输尿管软镜碎石术治疗24例<2 cm肾结石），统计两种治疗方式的净石成功率、手术时间、术后住院天数以及并发症等。 结果 观察组与对照组净石成功率分别为95.2%和91.7%（P>0.05）；手术时间分别为（46.8±10.8）min和（65.2±13.5）min（P<0.01）；术后住院天数分别为（3.7±1.4）d和（2.3±0.8）d（P<0.01）；术后总并发症发生率分别为20.97%和12.50%（P>0.05），其中术后发热发生率分别为14.52%和0（P<0.05）。在<2 cm肾结石治疗中，微创经皮肾镜取石术手术时间短，但术后出血发生率高于输尿管软镜碎石术且术后住院天数延长。 结论 输尿管软镜碎石术在<2 cm肾结石治疗者疗效与微创经皮肾镜取石术相当，具有更低的术后并发症发生率以及更短的术后住院天数。

[關键词] 微创经皮肾镜取石术；输尿管软镜碎石术；<2 cm肾结石；净石成功率

[中图分类号] R699.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）06-0053-04

[Abstract] Objective To investigate the difference of curative effect of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy and ureteral soft lens lithotripsy in the treatment of <2 cm kidney stones. Methods A total of 86 patients with <2 cm kidney stones who were admitted to Xiaoshan District First Peoples Hospital， Hangzhou Normal University School of Medicine from January 2015 to October 2016 were selected. According to the different treatment methods， the patients were divided into two groups： the observation group（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy in the treatment of 62 patients with <2 cm kidney stones） and the control group（ureteral soft lens lithotripsy in the treatment of 24 patients with <2 cm kidney stones）. The success rate of stone cleaning， operation time， postoperative length of stay， complications and other general situation of the two treatment methods were statistically analyzed. Results The success rates in the observation group and the control group were 95.2% and 91.7% respectively（P>0.05）. The operation time was（46.8±10.8） min and （65.2±13.5） min respectively（P<0.01）； the postoperative length of stay was（3.7±1.4） days and（2.3±0.8） days respectively（P<0.01）； the overall incidence of postoperative complications was 20.97% and 12.50%（P>0.05）， and the incidence of postoperative bleeding was 14.52% and 0（P<0.05）. As shown above， in the treatment of <2 cm kidney stone， the minimally invasive percutaneous nephrolithotomy was short in time， but the incidence rate of postoperative bleeding was higher than ureteral soft lens lithotripsy and the postoperative length of stay was longer. Conclusion The curative effect of ureteral soft lens lithotripsy in treatment of <2 cm kidney stones is similar to that of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy， which has a lower incidence of postoperative complications and shorter postoperative hospital days.

[Key words] Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy； Ureteral soft lens lithotripsy； <2 cm kidney stones； Successful rate of stone cleaning

肾结石是尿路结石的主要表现形式，可引起疼痛不适，发生血尿、感染、肾功能下降甚至衰竭，极大程度地影响生活质量及威胁生命健康。随着科技的进步肾结石治疗方式发生了重要转变，开放手术取石法逐渐被微创治疗方式所取代，包括体外冲击波碎石术（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）、微创经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）以及输尿管软镜碎石术（flexible ureteroscopy lithotripsic，FURL）。后二者在结石<2 cm且不能采用ESWL治疗肾结石存在较大争议，其中，FURL具有较小的损伤以及较高的安全性[1]，但PCNL比FURL具有更高的净石成功率[2]。本研究旨在进一步探讨微创经皮肾镜取石术和输尿管软镜碎石术治疗<2 cm肾结石的疗效差异，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择杭州师范大学医学院附属萧山区第一人民医院2015年1月～2016年10月收治的86例肾结石患者纳入研究，所有纳入患者均伴有疼痛，无明显手术禁忌，且符合《中国尿石症诊断治疗指南》标准[3]。除符合《中国尿石症诊断治疗指南》标准外，还需符合如下纳入标准：（1）单发、多发肾结石或体外冲击波碎石术后残留结石；（2）最大直径<2 cm。排除标准：（1）肾盂输尿管连接部位狭窄伴随结石；（2）目标肾盏盏口狭窄；（3）肾结石伴随严重肾功能不全。患者男56例，女30例，平均年龄（46.8±8.2）岁。根据治疗方式不同分为两组：观察组（采用微创经皮肾镜取石术治疗62例<2 cm肾结石）和对照组（采用输尿管软镜碎石术治疗24例<2 cm肾结石）。其中观察组男40例，女22例，平均年龄（45.2±7.9）岁；对照组男16例，女8例，平均年龄（47.5±9.1）岁。两组患者一般情况无统计学差异（P>0.05）。

1.2 治疗方法

观察組62例<2 cm肾结石患者采用微创经皮肾镜取石术（PCNL）治疗，在硬膜外麻醉状态下行B超引导下经皮肾穿刺术扩张通道，置入Wolf F8/9.8输尿管硬镜行钬激光碎石术（60 W，3.0 J×20 Hz）碎石。

对照组24例<2 cm肾结石患者应用输尿管软镜碎石术（FURL）治疗，在硬膜外麻醉状态下置入输尿管软镜扩张鞘，采用日本Olympus输尿管软镜经尿道-膀胱-输尿管-肾盂到达患处，选用200 μm钬激光光纤以10～20 W（1.0 J×10 Hz～1.0 J×20 Hz）功率进行碎石。

两组患者术后均常规留置双J管1个月，术后次日检查腹部平片明确双J管位置以及碎石疗效。

1.3观察指标

术后拔除双J管1个月后行泌尿系平片（KUB）或B超检查，结石排净或残留结石碎片小于3 mm且无不适症状视为净石成功。除疗效指标净石成功率外，记录并统计<2 cm肾结石患者应用不同手术方式取石手术时间、术后住院天数以及术后并发症发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件分析数据，计量资料以均数±标准差表示，计数资料以[n（%）]表示。计量资料和计数资料分别采用t检验和χ2检验进行比较，检验水准为α=0.05。

2结果

2.1 两组净石成功率比较

观察组采用PCNL碎石净石成功率为95.2%（59/62），对照组采用FURL碎石净石成功率91.7%（22/24），经统计学分析，两种手术方式在<2 cm肾结石治疗方面无统计学意义（χ2=0.3859，P>0.05）。

2.2 两组手术时间以及术后住院天数比较

观察组平均手术时间为（46.8±10.8）min，平均住院天数为（3.7±1.4）d；对照组平均手术时间为（65.2±13.5）min，平均住院天数为（2.3±0.8）d。经统计学分析，两种手术方式在手术时间以及住院天数方面比较有统计学意义（P=0.0001），其中观察组采用PCNL手术时间短，而术后住院天数长于对照组。见表1。

2.3 两组并发症发生率比较

观察组术后6例出现出血症状，给予对症治疗后均获治愈，4例出现发热症状，经过抗感染治疗后均获治愈；对照组术后2例出现发热症状（其中1例高热），同样经抗感染治疗后热退，1例出现急性肾绞痛，给予对症治疗后获得缓解。经统计学分析，两组并发症总发生率差异无统计学意义，但对照组术后出血发生率低于观察组（P<0.05）。见表2。

3讨论

研究结果显示输尿管软镜碎石术（FURL）同微创经皮肾镜取石术（PCNL）相比临床疗效均等，术后出血并发症发生率低，且术后住院天数缩短，是一种更为安全的<2 cm肾结石手术方式。

PCNL不断发展，从传统的肾实质穿刺孔26～36 F至仅16F的经皮肾镜取石，减少损伤叶间血管以及撕裂肾盏颈而引起的大出血，同时一定程度上提高了结石净石率[4，5]。建立16 F扩张通道的微创PCNL较32F传统PCNL可降低损伤通道旁的血管概率而减小术后肾皮质的损伤[6]。PCNL随着科技的进步不断，扩张通道不断减小，2013年Desai和Solanki[7]首次使用F13通道的经皮肾镜取石术对<2 cm的肾结石进行碎石，并称之为超细经皮肾镜取石术（ultra-mini-percutaneous nephrolithotomy，UMP）。我国宣寒青等[8]也对UMP治疗肾和输尿管上段结石临床疗效进行回顾性研究，发现UMP安全、有效，结石净石率高，恢复快，住院时间短，大大提高患者的生活质量。本研究采用目前我国各大医院广泛使用的F16通道微创PCNL，研究发现此类的PCNL具有95%以上的结石净石率，但术后出血并发症的发生率高达14.5%，影响患者的术后恢复，延长住院时间，增加医疗支出。之前的研究显示，PCNL并发症的发生与通道大小有密切关系，通道越大，并发症发生率越高[9-11]。

同样，FURL随着科技的进步不断的发展，越来越多的输尿管软镜专用器械的推出以及钬激光的临床应用使其成为一种常用的肾结石微创处理技术。Dasgupta等[12]发现FURL更适合<2 cm肾结石的微创处理，具有较高的成功率，而且较低程度地损耗输尿管软镜。薛蔚等[13]通过回顾性分析338例应用输尿管软镜碎石术治疗肾结石临床疗效发现FURL是处理<2 cm肾结石的安全有效的手段。本研究采用的输尿管软镜源自日本Olympus生产，Olympus P3上下最大主动弯曲度均可达到180°，理论上其可触及肾盂内任何部位，但实际操作中输尿管软镜的最大主动弯曲度将减小至155°，无法有效进入肾下盏，将大大影响其净石成功率[14]。有文献报道FURL应用于处理>2 cm肾结石时其净石率低于PCNL[15，16]。我们分析认为可能是因为输尿管软镜的最大主动弯曲角度所限无法到达肾脏所有区域而不能清除结石。在FURL术后应当注意重症感染的发生，有学者认为重症感染的发生率明显高于PCNL，主要与患者自身身体免疫力以及FURL手术时间长等因素相关[17]。本研究对照组中FURL处理的1例肾结石患者术后出现高热现象，经过及时有效的抗感染对症治疗以及保持引流管通畅得到恢复。

FURL和PCNL在治疗>2 cm肾结石时出现差异性的净石率，但在治疗<2 cm肾结石时净石率微小差异不具有统计学意义[18，19]。各研究PCNL术后出血症发生率各有差异，而FURL没有1例发生术后出血症状[19，20]。本研究发现与上述研究结果一致，FURL具有PCNL同等效率的碎石效果，术后出血并发症发生率低，且住院天数短，但手术时间长。

综上所述，输尿管软镜碎石术同目前广泛应用的微创经皮肾镜取石术相比，更为安全可靠，极大程度地提高了患者的术后恢复。同时，进一步扩大研究范围验证新的经皮肾镜取石术（UMP）是否可以提高肾结石净石成功率。

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（收稿日期：2017-01-17）