孔庆玲

摘要：新农合管理经办机构是以省、市、县、乡、村为基础的医疗服务网络体系，是由政府部门主管或一个部门牵头、几个部门共同管理，并在政府部门监督之下的管理机构，新农合的管理模式决定了新农合的性质和方向；新农合的管理机制是新农合健康有序开展的制度保障，是确保新农合惠民政策落实的权益保障。农民的医疗保障问题是关系到国民经济发展和社会稳定的大事，通过新农合制度的实施，可以缓解农民“看病难、看病贵”和“因病致贫、因病返贫”等问题。本文就辽宁省喀左县新农合管理机制的现状进行阐述分析，并做以浅略探究。

关键词：新农合 管理机制 现状 探究

一、喀左县新农合制度落实和经办机构的现状

（一）喀左县新农合制度落实情况

新农合制度是以农民自愿缴费，政府财政补助为依托，实现参合农民患病就医互助共济、大病统筹为内容的新型农村合作医疗制度。2006年，喀左县卫生部门组织相关人员通过到外地考察、实地调研，根据当地具体情况，决定自6月份开始开展新农合工作。 10年来，喀左县新农合在县委、县政府的全面领导下，在相关部门的大力支持下，不断调整和完善新农合实施方案，全力做到参合农民域内定点医疗机构就医出院后即时结报工作，推进新农合信息管理系统建设和完善，加强新农合基金监督管理，确保了新农合基金安全有效使用，有效地保障了广大参合农民的身体健康和受益程度。新农合制度的实施，虽然一定程度解决了农民"看病难、看病贵"，"因病致贫、因病返贫"的问题，但在制度实施中也出现了很多矛盾和问题。参合农民个人缴费和政府财政补助呈逐年提高趋势，但参合农民就医费用报销比例却没有实质提高；有的定点医疗机构的医疗医药费用较之以前不但没有下降反而提高了很多，参合农民就医的费用也随之提高了，这种情况的出现极大地影响了参合农民缴费的积极性；参合农民患大病重病必须到域外就医，但制度规定分级分段分比例报销，域外报销比例偏低，因病致贫、因病返贫的问题没有得到有效解决。

（二）新农合经办机构设置情况

新农合经办机构以县级经办机构为主导，县级经办机构按制度要求落实国家惠民政策，同时根据县级统筹地区实际情况制定切实可行的新农合实施方案。新农合试点及推广阶段，卫生部门是新农合的主管部门，各级新农合经办机构人员通过调配、统考入职。通过对当地县、乡两级经办机构的人员、经费及办公设施等情况进行调查分析发现，县级经办机构一般由7-10人组成，根据业务设置科室，平均每個科室工作由1-3人负责，需要管理、经办统筹地区30-50万参合农民的参合信息和报销补偿款的发放；有的乡镇新农合工作没有专职人员负责，或者临时抽调其他部门人员负责新农合工作。县、乡两级经办机构人员尚不能满足工作需要。县、乡两级工作经费严重不足，尤其县级经办机构经费短缺，一定程度上影响了新农合对定点医疗机构的监管力度。

喀左县基本医疗保障制度和体系自2002年以后，得到逐步提高和完善。2002年成立医疗保险管理中心，由人社部门主管，负责全县城镇职工和城镇居民的医疗保障服务工作；2006年，喀左县成立新型农村合作医疗管理中心，由卫生部门主管，负责全县参合农民的医疗医药费报销补偿工作。城镇医疗保险和新农合覆盖了全民医疗保险，两项制度在医疗保障方面发挥了至关重要的作用，但两项制度管理上处于各自为政的管理状态，这种状态导致管理部门不统一，经办机构在人员和经费配备不足的条件下重复配置，造成公共资源浪费；在城镇上学的学生可以视为城镇居民参加城镇居民医保，但学生户口是农业户口的也可以参加新农合，这样就造成学生重复参保（合）缴费，造成参保（合）人员和国家财政补助负担；两项制度都需要医疗机构定点准入，因此导致定点医疗机构重复定点、重复组建信息管理系统，造成定点医疗机构重复投入经费等。

二、完善机制，统一管理，推进城乡居民医保进程

（一）完善机制，推动城乡居民医疗保险工作持续健康发展

1、拓宽筹资渠道

新农合基金能否足额筹资到位是新农合制度落实和新农合工作健康有序开展的保障。目前，喀左县新农合基金筹资渠道主要有各级政府财政补助和个人缴费，只有民政救助对象和扶贫对象由财政统一全额缴费。随着社会经济发展和人民生活水平的不断提高，各级财政补助和个人缴费额度也随之提高，这在一定程度上确保了新农合基金的使用额度。但近几年，有的统筹地区陆续出现新农合基金赤字情况，说明新农合基金现有两种筹资渠道筹集到的资金不能满足参合农民日益增长的补偿支出。为了确保新农合基金以收定支、收支平衡，在原有筹资方式的基础上还应探索其他筹资渠道，鼓励社会团体和个人资助新农合，拓宽新农合基金筹资渠道。

2、加大宣传力度

政府和相关部门要加大对全民医疗保险制度、政策的宣传，乡、村两级卫生服务机构要做好健康档案的管理工作及疾病预防的宣传工作。通过各种媒体宣传参合农民获得大额或封顶补偿案例，体现新农合制度的惠民之处，从而激发参合农民的缴费热情；加强星级定点医疗机构医疗的惠民服务，扩大参合农民对政策和受益性的知情度，鼓励参合农民就近就医，节省域外就医成本。

3、提高受益程度

喀左县新农合运行10多年来，农民个人缴费额度和财政补助力度逐年提高，而且提高幅度都比较大。但参合农民受益程度却没有明显提高，政策中只针对参合农民患大病重病比例有明显提高。补偿范围小、缴费幅度提高和补偿受益率偏低的矛盾是影响农民缴费积极性的重要原因。所以，在新农合实施方案的制定中，既要遵循以收定支、收支平衡的原则，又要根据当地经济发展状况、定点医疗机构医疗水平和农民健康状况，制定切实可行，行之有效的实施方案，引导医疗机构合理诊治，引导参合农民正确就医，确保参合农民从中受益。

4、推进商保范围

近些年来，商业保险机构和城镇医保、新农合在城镇职工、城镇居民和参合农民的大病救助方面进行了合作，并取得了显著成效。统筹地区可以结合本地实际，扩大业保险机构对全民医保项目的参与范围，让商业保险机构承担起除大病重病保险以外的其他保险业务。喀左县新农合中心曾试行由商业保险机构承担意外伤害保险的报销补偿工作，利用商业保险机构工作地点和工作人员配备密集的优点，解决新农合人员和经费不足的问题。推进商业保险参与范围，可以为参合农民提供更为高效、便捷的补偿服务，也提高了参合农民的医疗保障受益度。

5、加强医保基金的监管力度

新农合基金是新农合健康有序开展，是参合农民切身受益的基本保障，要提高认识，加强对新农合基金的监管力度。喀左县政府在每年制定新农合实施方案时，在参考省市县新农合指导方案的同时，根据本县往年新农合基金筹集使用情况做适当调整，使新农合制度最大限度受惠于民。喀左县新农合中心根据工作情况制定各种规章制度，不断加强对定点医疗机构的监管力度，确保新农合基金安全有效使用。

6、畅通监督检查的公示制度

喀左县政府相关部门联合卫生部门成立了监督委员会，对新农合定点医疗机构的定点准入和新农合基金的使用进行监督管理；新农合定点医疗机构按月公示当月参合农民住院报销补偿明细；新农合中心按季度将新农合补偿情况在县、乡、村三级公示。公示制度的实行，有效确保新农合基金在阳光下使用。

（二）统一管理，确保城乡居民享受同等医疗保险待遇

截止目前，喀左县还没有对两项制度进行整合，但根据两项制度并存体现出的问题进行调查研究，寻找行之有效的解决办法。喀左县人社部门和卫生部门分别加强对各自主管的城镇医疗保险和新农合的管理，并通力合作探索城镇医疗保险和新农合两项制度的整合衔接，最终将落实城乡居民同等待遇的医疗保险。从社会保障角度出发，整合建立的城乡居民基本医疗保险将统一由喀左县人社部门管理。整合后城乡居民医疗保险将实现统一管理体制、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理，实现全民医保覆盖。两项制度的整合可以避免参保人员重复参保，定点医疗机构重复定点、重复投入，可以避免国家对重复参保人员的补助拨款，可以节约社会公共资源等。城乡居民医疗保险制度整合、完善后，新农合制度在完成时代历史使命后将退出历史舞台。