唐圆圆，刘国霖，滕晓明

(1.同济大学附属第一妇婴保健院，上海 201204；2. 潍坊医学院，潍坊 261053)

·临床实践·

移植2枚冻融胚胎后发生3绒毛膜3羊膜囊妊娠1例报道并文献复习

唐圆圆1， 2，刘国霖1， 2，滕晓明1*

(1.同济大学附属第一妇婴保健院，上海 201204；2. 潍坊医学院，潍坊 261053)

辅助生殖技术(ART)开展以来，双胎及双胎以上的多胎妊娠率明显增加。尽管限制胚胎移植数目，多胎妊娠仍处于较高水平。多胎妊娠并发早产、低出生体重儿等相关母胎并发症的风险增高；亦增加了社会和家庭的经济负担。本文报道1例患者移植2枚冻融胚胎后发生3绒毛膜3羊膜囊妊娠，分析其原因可能是移植周期同房后自然受孕和移植胚胎同时着床或受精卵分裂为双绒毛膜双羊膜囊单卵双胎造成的，并就有关资料进行文献复习，探讨多胎妊娠发生的可能因素，为临床不孕症患者实施自然周期冻融胚胎移植提供参考。

多胎妊娠； IVF-ET； 不孕症

患者，女，33岁，因“婚后8年，未避孕未孕5年”于2014年1月来我院生殖中心就诊。病史如下：结婚8年，夫妻同居，性生活正常，未避孕而未孕5年。2012年6月于外院行子宫输卵管碘油造影(HSG)检查示右侧输卵管通而不畅，左侧输卵管显影不良；后于2012年9月于外院行输卵管整形术+右侧卵巢巧克力囊肿剥除术+子宫肌瘤剥除术等，术后病理结果显示：右卵巢黄体囊肿伴出血，右输卵管符合中肾管囊肿，子宫内膜呈增生性改变。3个月后行宫腔镜复查示宫腔形态规则，双侧输卵管通畅。术后一直未孕。2014年1月于本院就诊，平素月经规律，3～5/26～27 d，量正常，无痛经，基础内分泌无明显异常；男方精液常规检查无明显异常。本院诊断为“输卵管因素原发性不孕；子宫内膜异位症”。与患者沟通后，行体外受精-胚胎移植(IVF-ET)助孕治疗。2014年1月，行长方案超促排卵(COH)后共获得9枚卵母细胞，常规IVF，有8枚受精，形成4枚可用胚胎，新鲜周期移植2枚胚胎(4/Ⅲ，8/Ⅱ)，剩余2枚行玻璃化冷冻。后复查血/尿HCG阳性，但B超未见孕囊，视为生化妊娠。2014年4月，行自然周期冻融胚胎移植(FET)，移植2枚解冻胚胎未孕；2014年5月于本院宫腔镜检查示宫腔形态规则，后壁内膜较厚，欠均匀，但未见明显赘生物，无粘连带，术后病理示子宫内膜呈增生改变；2014年6月，行拮抗剂方案超促排卵后，共获卵7枚，受精7枚，无可移植胚胎，取消周期；2014年12月17日行长方案超促排卵，共获卵9枚，受精7枚，为避免卵巢过度刺激综合征(OHSS)发生，于第3天行全胚冷冻；2015年5月复诊拟行自然周期FET，B超监测卵泡发育情况，于排卵后第2天(2015年6月6日)行FET，移植当日解冻2枚胚胎，复苏成功后移植(8/I，8/I)，均行激光辅助孵化。术后给予黄体酮支持治疗；移植后28天检测血清HCG水平79 155 U/L，雌二醇(E2)4 748.37 pmol/L，孕酮(P)102.01 nmol/L；移植后33 d行彩超提示：宫腔内见3个孕囊，相当于48/49/48 d左右，均可见胚芽及胎心搏动；因多胎妊娠可引起严重的母胎并发症，与患者沟通后，患者签署知情同意书后于7月10日在我院行多胎妊娠减胎术，采用经阴道B超监测下胚芽抽吸法选择性减灭靠近宫颈且易于操作的1枚孕囊，手术顺利，术后复查B超检查示：宫内早孕，双胎存活。患者于2016年1月31日因“孕36周，双胎妊娠，胎膜早破”行剖宫产，产下2名健康女婴，出生体重分别为2 060 g和2 490 g，Apgar评分均为9分，均无新生儿畸形发生。在病史回溯中，患者证实在FET术前有过性生活，具体日期不详。

讨论IVF-ET等干预措施后发生的多胎妊娠称为医源性多胎妊娠，医源性多胎妊娠发生率显著高于自然妊娠。据文献报道，在美国有近23.0%的IVF移植周期发生多胎妊娠[1]，且大部分多胎为双胎妊娠[1-2]；而欧洲人类生殖与胚胎学会(ESHRE)IVF监测协会数据显示IVF及ICSI后多胎妊娠的发生率可达17.9%[3]；有数据显示，2014年加拿大的统计数据显示，辅助生殖技术(ART)后多胎妊娠率约为14.0%，冷冻周期FET三胎妊娠发生率0.4%，而新鲜周期三胎妊娠发生率为0.5%，两者无显著差异；在欧洲，新鲜以及冷冻周期IVF/ICSI三胎妊娠发生率分别为0.6%、0.3%[3]。目前，我国ART后多胎妊娠分娩数占所有活产数的1.0%左右，其中IVF/ICSI后多胎妊娠率为27.6%[4]。

多胎妊娠可导致母体孕产期并发症发生率以及围产儿患病率和死亡率增加。ART后多胎孕产妇出现围产期并发症，如妊娠高血压疾病、妊娠期糖尿病、胎膜早破等显著增高[5]；一项关于中国多胎妊娠并发症的研究显示，接受ART治疗的母亲发生妊娠期并发症的风险显著提高[6]，双胎的早产发生率是自然妊娠的1.5倍，前置胎盘为4.6倍，妊娠期糖尿病为2.2倍；IVF/ICSI多胎妊娠的子代出现早产、极早产、低出生体重及极低出生体重的风险亦明显偏高[7]。

分析本报告中患者移植2枚胚胎发生3绒毛膜3羊膜囊妊娠可能与如下因素有关：

1. 孕卵受精72 h内分裂成双绒毛膜双羊膜囊单卵双胎妊娠：受精后72 h内受精卵仍处于卵裂期，每个卵裂球均具有全能性，若卵裂期胚胎受到某种因素影响，如激光辅助孵化，此时分裂的卵裂球可形成两个独立的受精卵、两个羊膜囊，羊膜囊间隔有两层绒毛膜、两层羊膜，胎盘为两个或一个；此种类型占单卵双胎的30%左右[8]。国内亦有类似报道，患者移植2枚胚胎后发生单卵三胎合并单卵双胎妊娠，其移植的胚胎为卵裂期胚胎，且2枚胚胎均发生卵裂[9]。本报道中患者移植2枚卵裂期胚胎，且解冻当日进行辅助孵化，发生卵裂的概率成倍增加；因此不能排除其发生单卵双胎的可能性。

2. 自然周期行FET前同房发生多胎妊娠：自然周期FET合并同房发生多胎妊娠的病例在国内尚未见报道，国外有4例报道[10-13]；国外有文献报道，自然周期移植1枚胚胎和自然受孕同时发生造成异卵双胎妊娠2例[10-11]，异卵四胎妊娠2例[12-13]，均证实为异卵多胎妊娠；Osianlis等[11]分析了4 710个单胚胎移植(SET)周期，采用遗传学中著名的温伯格法则统计异性双胞胎发生概率，来评估移植周期同房后自然受孕和移植胚胎同时妊娠的发生率，结果发现每分娩10对双胞胎，就有1对双胎是自然受孕和胚胎移植同时妊娠造成的[11]；但其不足之处在于，鉴别单卵双胎合子性的“金标准”是产后的基因检测，报道中没有使用这种诊断方法；而且该报道只分析了活产儿中单卵异性双胎的发生率，并没有研究所有双胎妊娠的病例。本文报道的移植2枚8细胞胚胎且确认FET治疗过程中有性生活史，患者有一定概率发生类似的情况，但由于孕早期实施了多胎妊娠减胎术以及分娩后未对胎儿基因型进行鉴定，故不能完全明确是否是FET合并同房发生的3孕囊三胎妊娠。

3. 辅助孵化(AH)因素：AH可能是单卵双胎发生的影响因素之一，但目前尚未达成统一观点。Knopman等[14]报道AH可增加单卵双胎的发生率，尽管只在卵裂期第2～3天(D2～3)胚胎中发生；Kanter等[15]的研究得出相同结论，且与囊胚相比，早期着床前胚胎更易受AH的影响。然而，日本有研究对ART妊娠结局进行统计的结果却持不同观点，认为胚胎的显微操作并不影响单卵双胎的发生率[16]。本研究中不能排除AH操作后，其中1枚胚胎卵裂形成单卵双胎造成了三胎妊娠。推测AH增加卵裂期单卵双胎发生的可能原因与早期卵裂球具有全能发育的潜能有关，单个卵裂球可发育为一个全胚；但至16细胞期以后，细胞的发育潜能逐渐受到限制，只有当内细胞团分裂为两半时，才可发育为完整个体。透明带的显微操作是否使ART患者单卵双胎发生率增高仍需要后期多中心、大样本的随机对照试验加以验证。

为减少ART后多胎妊娠的发生首要措施建议选择SET。2016年有文献报道，SET后多胎妊娠率显著下降的同时活产率并没有下降且单胎妊娠结局好[17]。加拿大有文献统计单胎妊娠早产率仅14.5%，而多胎妊娠完全丢失率高于12.0%～16.0%，且IVF/ICSI多胎出生的后代5年入院费用是单胎的3.3倍[18]，增加了家庭和社会负担。IVF/ICSI后发生多胎妊娠时患者可以通过选择性多胎妊娠减胎术来获得更好的妊娠结局。减胎的时机对妊娠结局至关重要，虽然减胎时间过早可能有胚胎尚未被超声探测到而漏诊或错过自然减胎的机会，且国内也有学者报道自然减胎的孕妇较正常妊娠者发生妊娠并发症的风险增加[19]；但目前国内大多数生殖中心行减胎术时仍倾向于选择早期减胎(孕7～10周)。本文报道的病例为3绒毛膜3羊膜囊三胎妊娠，于孕早期行减胎术后三胎减为双胎，手术成功，顺利分娩两健康新生儿。

综上所述，患者自然周期移植2枚冻融胚胎后发生3绒毛膜3羊膜三胎妊娠的具体原因不能确定，可能与受精卵72 h内卵裂、AH以及自然受孕和移植胚胎同时发生等因素有关。临床中IVF合并自然受孕的发生比较少见，但其可增加高序多胎(三胎或三胎以上妊娠)的发生，产生严重母胎并发症。因此，临床医生应做好患者的宣教工作，建议患者在行自然周期FET治疗过程中禁止无保护的性生活，以避免可控因素造成的多胎妊娠。

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[编辑：肖晓辉]

10.3969/j.issn.1004-3845.2017.01.014

2016-06-12；

2016-09-13

唐圆圆，女，山东临沂人，硕士研究生，辅助生殖技术专业.(*