王军王铁刚

视觉针感量表在脑卒中手痉挛状态治疗中的应用※

王军1，2王铁刚2，3

（1黑龙江省中医药科学院针灸推拿学在站博士后，哈尔滨150000；2大庆市中医医院康复科，大庆163311；3哈尔滨医科大学第一临床医学院博士研究生，哈尔滨154001）

目的探讨针刺治疗中主观针感强度与改善脑卒中手痉挛状态疗效的关系以及视觉针感量表的应用价值。方法在住院的脑卒中伴随手痉挛的患者中，在合谷穴进行针刺，观察病人手痉挛改善情况，评定治疗效果，用视觉针感量表对主观针感强度进行评分，比较不同针感强度与所取得临床效果之间的关系。结果强针感获得更好的缓解手痉挛的治疗效果，而中等强度的针感刺激不能很好地缓解手痉挛，弱强度的针感几乎不能改善患者手痉挛的状态。强针感人数占完全改善患者数82.1%，中等针感人数占完全改善患者数17.85%，两者相比较，强针感治疗效果突出（P值＜0.01）。结论在卒中后手痉挛的针刺治疗中，不同针感强度治疗结果差别明显，强针感的治疗效果尤为突出，视觉针感量表可作为评定针刺强度的一种简便实用的主观量表工具。

视觉针感量表；脑卒中；手痉挛；中风

痉挛是一种因牵张反射兴奋性增高所致的以速度依赖性肌肉张力增高为特征的运动障碍，且伴随有腱反射的亢进，它通常是由于大脑或脊髓对脊髓反射弧的抑制性降低或受损所致。脑卒中后瘫痪肢体的肌张力增高或痉挛是瘫痪肢体康复过程的一个阶段，但高痉挛状态是妨碍瘫痪肢体功能康复的最大障碍[1]。其中脑卒中后手痉挛导致的功能障碍治疗在脑卒中康复过程中比较困难，手的功能相对复杂，对整体生活质量影响很大，因此研究手痉挛状态的康复对完成偏瘫整体康复有重要意义[2]。有研究表明，脑卒中后3个月的偏瘫患者的痉挛发病率在19～35%之间，而卒中后1年痉挛发病率为38%[3]。手痉挛会严重延迟偏瘫手功能的康复进程，甚至造成偏瘫手的长期费用和残疾。在国内外痉挛状态的各种治疗方法中，针刺抗痉挛技术和方法得到了愈来愈多的重视和研究[4]。笔者在研究抗痉挛针刺法治疗中风手痉挛的过程中，发现针刺对于痉挛状态改善的即刻效果迅速而显著，痉挛改善程度与针刺得气感觉的强弱有关。为方便、实用、科学地界定针感强弱，我们参考国内外文献并结合临床实际，创制了“视觉针感量表”（Visual Acupuncture Sensation Scale，VASS），以相对方便、实用地量化针感强度，并在临床实践中应用于骨骼肌疼痛、卒中后肌张力障碍、眼外肌麻痹等多种疾病的康复[5]。经观察和总结，我们发现在特定疾病的针刺治疗时用视觉针感量表评估的针感强度与即刻的治疗效果有明确的关联性。下面将针刺治疗中风痉挛状态过程中结合视觉针感量表评估的临床观察做一汇报。

1 方法材料

1.1 视觉针感量表的制定本针感量表是基于大庆市中医医院康复科团队在长期临床实践过程中的体会和经验总结而且，参考国内外文献，结合视觉模拟评分法[6]（Visual analogue scale，VAS）制定而成的。以患者综合主观针感为核心，将患者对针刺后产生的综合主观感受分为0到10分，这种主观感受可以是酸、麻、胀、重等感觉的一种或一种以上感觉的混合，询问时重点在于接受针刺者的总体感受而不需让患者区分针感的具体性质。最弱的0级是无针刺得气的感觉，最强10级是患者对针刺得气感觉最为强烈，甚至难以忍受。为便于统计无针感为0，弱针感为1～3，中等针感为4～6，强针感为7～9，10为最强。以下即为视觉针感量表。

表1 视觉针感量表

1.2 观察对象（1）患者一般情况，来自大庆市中医医院康复科的针灸门诊、住院部针灸治疗脑卒中康复期患者。共计50名。（2）性别结构，男性24人，女性26人。年龄结构，30岁～60岁之间，其中30～40岁年龄段8人，41～50岁年龄段22人，51～60岁年龄段20人。平均年龄48岁。（3）临床诊断，脑梗死31人，脑出血19人。（4）针感量表评分，对入组的所有患者针刺治疗时均采用视觉针感量表（VASS）评分，平均分为7分，最高10分，最低3分。

1.3 分组情况（1）入组标准：符合1995年中华医学会第四次全国脑血管病学术会议修订的《各类脑血管病诊断要点》中脑梗死和脑出血的诊断标准；并伴有偏瘫侧手痉挛，痉挛程度为改良Athworth量表（MAS）I+～III级患者。（2）排除标准：①严重认知障碍、言语功能障碍不能配合者；②对针刺治疗抗拒，不能接受针刺治疗的患者，或者既往有晕针经历者；③严重感觉障碍者。

1.4 针刺治疗方法及方案选穴：患侧合谷穴；应用0.25×40 mm一次性毫针，常规消毒后进针，刺入适合的深度后，应用提插手法捻转等行针手法，促使患者不同程度得气，并观察手指痉挛的缓解情况。

1.5 疗效评判标准应用改良Athworth量表（MAS）判断痉挛改善的即刻效应。

痉挛改善程度：完全改善：MAS减低为0级；显效：MAS减低为I级或降低2个级别；有效：MAS在I+以上，但降低1个级别；无效：MAS无改善；恶化：痉挛加重。

记录病人接受针刺后患者手功能MAS改善、简易针感量表的数值。对比不同强度针感对痉挛改善程度的影响。

1.6 统计学方法本次临床观察结果统计使用SPSS10.0统计软件，观察所得数据为计数资料，应用卡方检验。结果：无针感患者0人数。临床无效例数共计0人。临床痉挛恶化例数0人。临床完全改善例数28人，其中强针感23人，中等针感5人，弱针感0人；临床显效例数17人，其中强针感13人，中等针感4人，弱针感0人；临床有效例数5人，其中中等针感2人，强针感2人，弱针感1人。

表2 不同主观针感强度获得手痉挛不同改善程度人数比较[例(%)]

经统计学比较，强针感人数占总有效人数78.5%，中等针感占总有效人数22.0%，弱针感站总有效人数2.0%，强针感对手痉挛临床改善明确有效（P值＜0.01），强针感人数占完全改善患者数82.1%，强针感相比较其他针感强度改善手痉挛临床效果突出（P值＜0.01）。中等强度的针感也有部分患者有效，强、中等针感均有效于弱针感（P值＜0.05）。

3 讨论

针感，传统又称“得气”、“气至”[7]，是指毫针刺入腧穴一定深度后，予以提插或捻转等行针手法，使针刺部位获得经气感应。针感包括两方面：一方面是自觉针感，即患者经针刺后主观感受的酸麻胀重等感觉；另一方面是他觉针感，就是施针者手指下感到沉、紧、涩、滞等反应。《灵枢·九针十二原》曰：“刺之要，气至而有效”，针刺必须寻求针感，针感对于疗效至关重要[8]。

针感是主观感受，但针感的强弱是医生手法、患者敏感性等客观因素综合作用的结果。医生手法的刺激量如何量化一直是比较难以解决的问题，患者敏感性、穴位差异性等因素，也使得手法的量化应用较为复杂，比如如何规范提插手法量化就比较困难[9]。所以，换以一个角度，以患者的主观针感为核心作出评估，来判断针刺的刺激强度，也许是一个值得探索的思路。

关于主观感受的评估，目前最通用的是视觉模拟评分（VAS），在疼痛主观感受的评估过程中，通过VAS，可以对疼痛作出半定量的相对评估，这种模糊化的方法，反而起到了相对客观反映主观感受的作用，所以VAS法目前广泛应用于疼痛评估的领域[6，10]。这给了我们启发。既然是主观感受，针感完全可以参考视觉模拟评分的方法。但针感和疼痛觉是完全不同的，针感的主观感觉包括的种类较多，疼痛觉却相对单一。针对主观针感量表，也有学者做了许多相关研究[11]，但这些量表对于针感的性质分类较多，区分出了4种乃至9种的不同针感，这种复杂的分类量表，对于科研是必要的，但在临床实践中，我们很难让患者区分出或分离出一次针刺中的各针感性质，甚至划分出各种强弱的比例，这几乎是不可能完成的任务。我们在临床中发现，患者在接受针刺时往往会集中于最强烈的某种针刺感觉或是诸种针感的混合感觉，所以，对于患者本身而言，针刺的感觉是很“单纯”的，就是那么一种感觉。基于此，我们可以参考视觉模拟评分的方法，让患者在视觉针感量表VASS的标尺上，方便地指出其主观感受，如此，不必纠结于让患者区分出自己的针感是那种性质了。因为不论那种性质，患者有针感了，针刺效应就会产生。视觉针感量表（VASS）是非常方便和实用的，可以对每次针感强度的主观感受做出即刻的评估。

在应用视觉针感量表（VASS）进行临床观察的过程中发现，患者接受针刺治疗时的主观针感强度和痉挛即刻缓解效果存在一定的关系，只有达到相应的针感强度才可以达到临床的最佳疗效。不足的针感强度则起不到治疗效果或者治疗效果不满意。在中医文献中“气至病所”的术语出于窦汉卿《针经指南》，“捻针，使气下行至病所”，窦汉卿认为针刺过程中需采用捻针手法促使气至病所。“气至病所”是得气的最高表现，是针灸取得疗效的关键，因而被广泛地应用于临床中[12]。临床实践中我们发现当合谷穴行针时出现气至病所，手指不自主抽动时，患者的针刺主观针感强度处于极强（9分）或最强（10分），此时的手痉挛往往即刻明显缓解或完全缓解。

研究表明，在针刺治疗脑卒中手痉挛过程中主观针感强弱与痉挛即刻缓解效果密切相关，较强主观针感且有气至病所表现常可使手痉挛得到即刻缓解；视觉针感量表（Visual Acupuncture Sensation Scale，VASS）作为一种主观针感评估量表，可以作为考量针感强弱的实用、有效的评估工具加以应用。

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The Application of Visual Acupuncture Sensation Scale in the Treatment of Hand Spasm after Stroke

WANG Jun1,2,WANG Tiegang2,3
(1.Post-doctor of Acupuncture and Massage,Heilongjiang Academy of Traditional Chinese Medicine,Harbin 150000,China; 2.Department of Rehabilitation,Daqing Hospital of Traditional Chinese Medicine,Helongjiang Province,Daqing 163311,China; 3.PHD Candidate,the First Clinical Medical College,Harbin Medical Sciences University,Harbin 150001,China)

Objective To explore the relationship between the intensity of subjective needling sensation and the improvement of hand spasm in stroke patients,and to explore the application value of Visual Acupuncture Sensation Scale(VASS).Methods In the stroke hospitalized patients with hand spasm patients,using acupuncture treatment,acupuncture at Hegu(LI4),the improvement of hand spasm was observed,the therapeutic effect was evaluated,and then the VASS was used to measure the intensity of subjective needling sensation,and the relationship between the different needling sensation and the clinical effect was compared.Results Strong needle feeling can better alleviate hand spasm treatment effect,moderate needle stimulation is not well corrosion to spasm,and weak strength needle feeling can hardly improve hand spasm state.The number of patients with strong acupuncture accounted for 82.1%, the number of patients with moderate sense accounted for 17.8%,and the strong acupuncture had significant effect(P<0.01). Conclusion In the acupuncture treatment of spasm after stroke,the treatment results of different acupuncture intensity difference is obvious,strong sense of acupuncture therapeutic effect is particularly prominent,and VASS can be used as a simple and practical tool for assessing the subjective scale of acupuncture intensity.

visual acupuncture sensation scale;stroke;hand spasm;stroke

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.07.048

1672-2779（2017）-07-0104-03

：李海燕本文校对：李影

2017-02-22）

国家中医药管理局第三批全国优秀中医临床人才研修项目