彭诗荣

门诊药房发药差错分析和改进措施

彭诗荣

（河南省郑州市儿童医院药学部，郑州450053）

目的分析门诊药房发药差错的常见原因，提出改进措施。方法收集整理了2015年7月—2016年6月门诊药房差错，对出现的差错进行归类分析。结果发现差错的原因主要有责任心不强，专业知识不牢固，未能及时与医师和患者进行有效沟通。结论加强对药师的责任心教育和知识学习，提高药师的专业技能和沟通能力，确保儿童安全有效用药。

门诊药房；发药差错；改进措施

门诊调剂工作是医院面向社会，为患者提供治疗药物的关键环节之一[1]，需要药学人员提供正确、优质的药学服务。发药差错是指调配人员在发药过程造成的错误[2]。药品调剂出现差错，不仅影响到药师个人的职业发展和科室业务的正常进行，也可能会造成一定的医患矛盾，影响到医院的声誉。因此，对医院门诊工作过程中出现的发药差错原因进行分析总结，并采取必要的改进措施，对提升调剂工作的质量尤为重要。

1 资料与方法

1.1 一般资料笔者整理了2015年7月—2016年6月1年期间门诊药房发药差错记录，共有相关数据49例。

1.2 方法统计2015年7月—2016年6月1年期间门诊药房发药差错案例，对其进行分类整理，原因分析。

2 结果

经过分析发药差错有如下七类。（见下表1）

表1 发药差错情况[例(%)]

2.1 药品发放数量错误此类差错有21例，占差错总数的42.9%。由于药师采取流水线作业，容易产生疲劳感，有时会把处方中2种以上药品的数量看串；有时把单种药品用量看错，如每支与每盒或1片与1盒混淆[3]。主要原因是因为药师没有认真核对处方数量，出现少发或多发及漏发的差错。如医师处方为七叶洋地黄双苷滴眼液0.4 ml/支，数量1支，而药师发药为七叶洋地黄双苷滴眼液0.4 ml/支，数量1盒（每盒10支）。医师处方为可乐定片0.75 μg/片，数量1片，而药师发药为可乐定片0.75 μg/片，数量1瓶（100片）。

2.2 忽视患者个体差异此类差错有4例，占差错总数的8.2%。因为本单位为儿童医院，患者不同年龄对药物用量会有较大差异。如医师处方为阿奇霉素（其仙）0.25 g/支，数量2支，患儿体重15 kg，年龄3岁，药师发药过程中有疑问，但未有效沟通，最终导致患儿超剂量超浓度用药。医师处方为头孢丙烯分散片，0.25 g×6片/盒，数量1盒，药师发药时未询问患儿体重数据，该患儿为低体重患儿，医师处方用药剂量明显偏大，就直接把药品发给患儿家属。

2.3 药理作用相同而药名接近此类差错有6例，占差错总数的12.2%。有的药物功效基本相同，且药品名称非常相近，如医师处方为生物合成人胰岛素注射液3 ml：300 IU/支，数量2支，药师错发成精蛋白生物合成人胰岛素注射液3 ml：300 IU/支，数量2支。

2.4 不同厂家同一产品此类差错有3例，占差错总数的6.1%。如医师处方为碳酸钙D3颗粒，3 g×12袋/盒，3盒。药师错发为小儿碳酸钙D3颗粒3 g×10袋/盒，数量3盒。医师处方为孟鲁司特钠咀嚼片（白三平）5 mg×5片/盒，数量1盒，药师错发为孟鲁司特钠咀嚼片（顺尔宁）5 mg×5片/盒，数量1盒。

2.5 同一产品不同规格此类差错有8例，占差错总数的16.3%。医师处方为注射用鼠神经生长因子20 μg/支，数量10支，药师错发成注射用鼠神经生长因子18 μg/支，数量10支。医师处方为头孢硫脒0.5 g/支，数量2支，药师错发成头孢硫脒1.0 g/支，数量2支。

2.6 同一产品不同剂型此类差错有5例，占差错总数的10.2%。如药师把丙戊酸钠口服液发成丙戊酸钠片，把门冬氨酸鸟氨酸颗粒发成门冬氨酸鸟氨酸注射液。

2.7 信息传递差错此类差错有2例，占差错总数的4.1%。患儿家属明确说明看了两个医师，只需要其中一个医师的处方药品，工作人员工作疏忽，扣错处方。

3 发药差错原因分析

3.1 人员素质分析以上差错都是由药师造成的，主要因为个别药师工作责任心不强，不认真核对处方和药品，未做到“四查十对”；工作时注意力不集中，窗口聊天或接打手机等；部分药师的专业知识不牢固，未及时学习和更新药学知识。

3.2 环境因素我院属于儿童专科医院，一名患儿有多名人员陪同，工作环境比较嘈杂，会影响药师的注意力。另外患者在窗口催促或不断地咨询问题，小孩吵闹，均会干扰药师的注意力[4]，特别是药师在发药的同时回答另一个患者的问题时影响比较大，容易出差错。3.3未能及时与医师和患者进行有效沟通药师每天要面对很多患者，工作非常繁忙，也非常繁琐，不仅要快速给患者取到正确的药品，还要进行用药交待，回答患者的问题。个别药师专业知识也不太扎实，有时感觉某个处方可能有问题，但没有与医师进行有效沟通，导致错误发生。有时药师发现处方有问题后，让患者找医师更改，患者表述不清楚，医师未能及时更改。发药过程中由于患者口音不同或患者同名同姓等多种因素，患者可能听错姓名，药师未及时进行核对和沟通，导致药品发错。

4 改进措施

针对以上常见差错，提出以下改进措施。

4.1 加强药师责任心和制度教育加强其培训学习加强对药师思想教育，使其深刻认识到自己工作的疏忽给患者带来的危害，对个人发展及医院声誉造成的不良影响。科室实行无责上报，鼓励药师上报差错。组织药师定期进行差错分析专题讨论会，通过典型案例学习以避免差错发生，安排科室业务娴熟人员进行业务流程示范和工作经验分享，对操作制度和流程进行定期的培训和考核，不断提高药师的专业素质。

鉴于药品种类繁多，加之新药不断涌现，对药师要定期进行培训。科室按照计划每月组织两次集中培训学习，部门每周进行业务知识学习，学习药品说明书、微生物学、药理学、儿科学等相关专业知识，不能提升专业素养和专业技能。

4.2 重点管理易混淆药品我院对听似药品、看似药品、同一通用名不同剂型药品和同一通用名不同规格药品等易混淆药品，统一制作了易混淆药品标识牌，在各药房和临床治疗室张贴，供药师和护士日常学习、对照。药房应按照药品的剂型或者药理属性分类摆放药品，对于听似、看似、多规、多剂型的易混淆药品设置警示标识，由专人进行管理。

4.3 合理安排工作人员错峰上下班在取药高峰期时，加派工作人员，灵活安排工作时间，避免过度疲劳和紧张。保持工作环境的舒适，整洁，为大家工作营造一个好的工作氛围。

4.4 做好与医师和患者的协调沟通和工作配合为了让药师、患者和医师之间更好的沟通，我院制作了“药、医师沟通便签”，列出医师常见的处方问题，对于问题处方，首先药师在上面标注，然后再让患者拿着便签找医师修改处方，提高沟通的有效性。

在出现差错后，患者家属往往会出现心情波动，此时药师，医生和护理人员要相互配合，及时与患者家属做好沟通和解释工作，防范和化解医患矛盾。避免事态进一步扩大，在合理的范围内争取使患者家属满意。

药品调剂差错不仅危害到患者的用药安全，也影响医务工作者的声誉[5]。“医疗风险不处不在”[6]，其发生的原因有多个方面，因此防止发药差错是药师应肩负的重大责任。药师应不断加强专业知识学习，提高工作责任心，提高沟通能力，最大程度地防止发药差错的发生。

[1]段晓红，区炳雄，林华，等.门诊药房投诉原因分析与解决措施[J].临床合理用药，2012，5（4C）:156.

[2]杨振，蒋玲.门诊药房发药差错分析与防范措施[J].中国药业，2013，2（2）: 43-44.

[3]斌兰.门诊药房发药差错的原因分析及防范[J].中国药事，2013，27（10）：1108-1109.

[4]刘萍，张卫同，徐子玲，等.门诊药房常见的发药差错与防范措施分析[J].中国药房，2013，24（37）：3547-3550.

[5]胡伟.181例门诊药房处方差错原因分析与对策[J].山东医药，2016，56（6）:91-93.

[6]张丽，杜淑娴，闫素英，等.构建我院用药安全风险防范体系的实践与思考[J].中国药房，2011，22（13）：1180-1182.

Analysis and Improvement Measures of Drug Dispensing Mistakes in Outpatient Pharmacy

PENG Shirong
(Department of Pharmacy,Zhengzhou Children's Hospital,Zhengzhou 450053,China)

Objective To analyze the common causes of drug dispensing mistakes in outpatient pharmacy,and to propose improvement measures.Methods The records of dispensing mistakes that happened in outpatient pharmacy from July in 2015 to June in 2016 were collected,and the causes were classified and analyzed.Results The main causes of drug dispensing mistakes were some pharmacists had poor sense of responsibility and professional knowledge,and were unable to communicate effectively with doctors and patients.Conclusion we should strengthen responsibility education and knowledge learning to pharmacists,and improve professional and communication skills to ensure safety of medication of children.

outpatient pharmacy;dispensing mistake;improvement measures

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.07.021

1672-2779（2017）-07-0046-02

：李海燕本文校对：曹枕山

2016-12-15）