杨春治

(福建中医药大学 思想理论课教学科研部，福建福州 350122)

利益平衡视角下我国病历制度中的权利义务关系

杨春治

(福建中医药大学 思想理论课教学科研部，福建福州 350122)

我国病历制度中权利义务具有法定性和明显的倾斜性配置特点，细析我国现行病历制度的权利义务结构，存在医方权责过重、医患双方权利冲突缺少有效的协调机制、国家对病历的监管缺位等缺陷，重视构建和完善病历的利益冲突协调机制、合理限制医方和患方病历权利、重视中立性第三方对病历的介入有助于指导病历制度改革，进而推动医患间利益的平衡和医患关系的改善。

利益；平衡；病历；权利；义务

近年来，医院和患者在病历这一关键性医疗档案中的权利义务引发了社会对病历制度的关注。笔者拟对医院和患者在病历制度中的权利义务关系进行解析，分析其特点，找出其争议点，进而对我国现行病历制度中权利义务结构之不足进行探索，并在此基础上对我国病历制度中医患利益平衡进行一些方向性思考，以期有益于对我国病历制度的完善和实践。

一、病历制度中医患之间权利义务关系之解析

所谓病历，根据《医疗机构病历管理规定》第二条之规定：“病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。”病历是对医疗过程的记录，包括客观性记载和主观性记录。这些病历档案是还原医疗过程，评判医疗行为是否存在过错的关键性证据材料，因此其在医疗纠纷的解决中起着举足轻重的作用。此外，病历档案对于积累医疗经验，提高人类应对疾病的能力亦具有重大意义，所以从这个角度而言，病历档案也包含着除医患双方外的第三方，即社会公共利益。为此，围绕病历的制作、保管和使用，国家在不同的法律法规中设置了条文规则，建立了一套细致的病历制度。窥探整个病历制度，我们可以总结出医患双方应当享有和承担以下权利义务内容。

(一)病历中医患双方主要的权利义务内容

1.医方在病历上的权利与义务。医院作为为患者提供医疗技术服务的机构，在整个医疗过程中乃至可能发生的纠纷当中，均处于较为主动和强势的一方，由此国家在相关医疗卫生法规中也对医院的权利和义务进行了较为详尽的规定，以保护医患双方的利益，尤其是患者的利益。具体到医疗病历中，其权利内容主要包括以下两方面内容：(1)保管权。根据现行的相关法律规范，并未明确医疗病历档案的所有权归属于哪一方，但为了落实病历档案衍生的相关权利义务，明确了占有保管问题，根据《医疗机构病历管理规定》第十条规定：“门(急)诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门(急)诊病历档案室或者已建立门(急)诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门(急)诊病历可以由医疗机构负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。”医院保管病历档案的权利不仅有利于医疗档案的专业化管理，同时也有利于患者的治疗和全人类医疗技术事业的发展和进步。(2)著作权。根据法律对病历档案的内涵和范围界定，病历资料包括“文字、符号、图表、影像、切片”，其中包括主观性内容和客观性记录，均由医疗工作人员运用专业医疗技术，通过一定的智力活动形成。著作权法所保护的作品应当具备的条件：作品是思想和情感的表现形式；应当具有独创性；作品的表现形式属于文学、艺术和科学范畴[1]。客观性病历是借助于医疗器械等直接观察记录的结果，很大程度上并不需要医疗工作人员的思想独创性，不同的医疗工作人员基本可以得出大致相同的结果。但病历资料的主观性内容则不同，是不同医疗工作者通过自身的专业技能，在对客观情况进行分析后得出的资料方案，通过文字表达自己对病情的认识，具有一定的独创性和原创性，依据《中华人民共和国知识产权法》第十六条之规定“公民为完成法人或者其他组织工作任务所创作的作品是职务作品”。病历符合职务作品的一般特征，应属于知识产权的范畴。

一个人的权利，必然是他人的义务；反之亦然[2]。医院在病历的制作、保管、使用过程中处于主动地位，因为病历的证据和档案意义，法律赋予医院保管权的同时，也对其保管病历提出了各种要求。虽然医院享有病历的知识产权，但因其来源于患者的身体信息，涉及患者的隐私和健康等切身利益，故医院的这些权利又是受到患者权利限制的，必须在一定程度上配合患者权利的实现，这也构成了医院在病历制度中的义务内容，例如规范制作义务、妥善保管义务、严格保密义务(只对特定人开放和查询)、合理使用义务等，所以说医院应依法管理病历，可以占有、使用，但有义务妥善保管。

2.患方在病历上的权利与义务。病历是患者治疗信息的记录，跟患者利益密切相关，但由于患者是被动接受治疗的一方，其拥有的权利和义务也呈现被动性的特征，主要权利具体如下：(1)知情权。依据《医疗事故处理条例》第十条第一款规定，患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。《医疗机构病历管理规定》第十一条至第十九条也对可查询病历的主体和程序等相关内容做了详细的规定。病历记载的是患者的身体信息，包括主观性内容和客观性内容，涉及到患者的切身利益，所以患者及相关主体有权知晓真实情况，这也是民事主体的基本权利——生命权和健康权的延伸。(2)隐私权。病历中包含患者在医疗诊断、治疗等过程中的个人身体信息，我国2010年颁布实施的《侵权责任法》第六十二条明文规定：“医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄漏患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损失的，应当承担侵权责任。”该条文从立法层面对患者隐私权进行了明确保护。最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任的若干问题的解释》亦明文规定了患者依法享有隐私权。由于病历的物质部分和资讯部分不可分割，所以，医院固然拥有病历物质部分的所有权，但病历的资讯部分是患者的个人信息，即患者的个人隐私[3]。

与权利相对应，虽然患者享有知晓自己身体信息的权利并要求医院对此保密，但患者也需遵守医院的病历管理规则，尊重医院的权利，例如，缴纳一定的费用、认可其知识产权、支持有利于社会利益的科研等。

(二)病历中权利义务结构的特点

1.权利义务的法定性。病历是医院在治疗患者的过程中的主客观记录，是临床医疗经验的积累和总结，有利于研究疾病规律，提升人类应对疾病的能力，是一种保管的社会财富；它同时也是还原医疗过程，处理医患纠纷的关键性依据。因此，病历对于医疗事业正常发展和社会进步发挥着不可忽视的作用。对此国家给予了充分重视，将病历的制作、封存、保管、使用等围绕病历的相关事项都纳入了法制化轨道，制定了不同层次的规范，如原国家卫生部制定颁布的《病历书写基本规范》，国家卫生计生委、国家中医药管理局联合制定了《医疗机构病历管理规定(2013年版)》，最高人民法院制定的《关于民事诉讼证据的若干规定》中关于医疗纠纷就病历问题的举证责任倒置规则等。这使得病历中各方权利义务都有法可依，具有法定性的特征。这种法定性具体表现在以下几个方面：(1)病历是医患纠纷解决的法定证据类型。由于病历是解决医患纠纷的关键性证据，故民事诉讼法围绕病历建立了一整套举证规则，在结合病历制作、保管等实际情况下，对病历的证据效力和举证责任分配予于了明确规定。(2)病历相关方的的权利义务不可随意处分，必须依法享有或承担，这点尤其体现在医院医方，法律对其在病历上的权利义务进行了严格的约束，例如要求医院必须规范制作和保管病历，不可随意处分其权利和怠于履行其义务。

2.权利义务的倾斜性配置。在医疗民事法律关系中，医疗服务合同关系是基础，医疗服务合同关系确定了医患双方的基本权利义务[4]，应受合同法调整，但在我国《合同法》及其他一些法律法规中并未针对这种合同设置专门的规定，因此通常认为它属于一类非典型合同。但它又确实有其特殊性，例如单方强制缔结性、双方能力和信息的严重不对称、高风险性、道德性，等等。这种特殊的合同关系也使得法律在配置二者权利义务之时必然要考虑到双方在医疗过程中的地位、能力等因素。在医疗服务合同的签订、履行乃至纠纷中，由于医方始终处于主导性的强势一方，因此法律和相关行政法规对医疗机构的权利和义务做了大量明确的规范性要求，而对患者一方的责任和义务承担则规定的较少，仅仅是明确其权利，以弥补其弱势地位，体现了不平衡性的特征。具体到病历问题上，这点体现得尤为明显，法律和相关规范对病历的制作、保管、使用做了大量规定，大部分是针对医疗机构的约束，而针对患者只是明确其权利，彰显其弱者地位。除此之外，在患者权利保护问题上，病历在医患纠纷发生后的举证上显得尤其明显。未按要求保管和提供真实病历的，即可认定医方的医疗行为存在过错，被推定为在病历权利义务上认定医方过错的法定情形，这无疑极大地保护了患者的权益。

二、我国现行病历制度中权利义务结构之不足

我国现行病历制度在医患双方权利义务关系上存在诸多不足，尤其体现在医方的责任和义务过重、医患双方权利冲突缺少有效的协调机制、病历的监管缺位等方面。

(一)医方权责过重

由于医疗技术的专业性和复杂性，因治疗所需赋予了医院在医疗服务过程中一定的行为自由度，但患者在医疗过程中的信息弱势也使得患者一旦选择治疗则往往处于被动接受的地位。法律为了维护医院“治病救人”的公序良俗，在赋予了医院较大自由的同时，也要求医方承担较多的义务和责任。病历是对医疗过程的记录，这种临床记录不仅有助于个体的治疗，对于总结医疗经验，提高医疗水平，为人类造福亦意义重大。因而，病历不仅涉及到医患之间的利益，同时也包含着社会公共利益。现行法律法规将病历的制作、保管以及真实性等责任要求都附加在医院一方，在强调医院强势地位的同时忽略了医患之间的合同关系，使得医院在医患关系中处于法律上的“弱势”，从而制约了医方的治疗，使得医院在医疗过程中易出现保守治疗倾向，不敢大胆探索治疗方案。

(二)医患双方权利冲突缺少有效的协调机制

近几年，随着媒体的发展，尤其是网络技术的进步，我们常常可以看到各地医患纠纷以致引发暴力冲突的新闻报道，使得医患关系一度成为社会舆论的焦点，引发了国内对如何协调医患关系的热议。医患关系出现对立情形，客观上反映了我们国内医患关系的协调机制的缺位，在医患之间出现分歧之时，缺少发挥作用的协调机构和有效的协调机制，在信息不对称的背景下双方未能有效沟通。具体到病历问题上，由于病历是解决医患纠纷的关键性证据，使得厘清双方在病历问题上的权利义务以防止潜在冲突尤为重要，而我国对于病历问题已经发生了类似于抢夺病历等医患冲突事件。例如管理权与隐私权、著作权和知情权等，如果仅适用传统的权利冲突解决方式，并不能在实践中有效协调医患之间的利益。

(三)病历的监管缺位

国家主要通过加强和规范医方责任来构建病历制度，对病历的相关制度建设主要以医院内部规范为主。例如，《医疗机构病历管理规定》中，从制作到封存，再到患方的知情权保护，均在医院内部执行，将权限设定在医方内部机构，国家只是出台规定加以规范，并未在机构设置上过多介入病历的管理。这种制度体系虽然考虑了病历的客观现实，但也不免使得医院地位过于强势，缺少外部监督和制约，事后监管也使得纠纷频发，并增加事后解决纠纷的社会成本，我们可以认为这是专业性管理和便利管理的需要，但过于依赖医院内部的自律容易使得权利失衡，增加医患之间的不信任和矛盾的升级。

三、我国病历制度中医患利益平衡的思考

病历病案作为特殊客体，其形成、内容、功用具有特殊性，不同权利的主体对病历行使相关权利时必将受到相关法律和社会公共利益的限制。过于强调某一方主体对某一类权利的绝对行使，不利于医患利益的平衡，在医患双方的权利、义务分配上，既应当考虑对相对弱势的患者一方给予倾斜保护，又必须注意这一倾斜的“度”[5]。

(一)重视构建和完善病历的利益冲突协调机制

医疗技术的复杂性、医疗行为的自由判断空间较大等因素使得医患之间出现极大的信息不对称，而医疗的风险性使得这种信息不对称容易演变为医患之间的对立，一旦出现治疗失败或者治疗效果低于患者预期的情形，轻则将纠纷诉诸法院，重则突破法律底线，试图直接以暴力手段解决纠纷，使得医患关系进一步恶化，近些年接连发生的医患间流血事件为我们敲响了警钟。医疗的专业性使得法院裁决等解决纠纷的常规手段在解决医患纠纷时面临一些专业上的困境，存在裁判失当的风险，加之司法资源的有限和医患纠纷的普遍性，因此医患纠纷的解决容易缺位和失位，难以取得患者信任，从而缓解医患之间的紧张关系。

病历是医患之间发生一系列医疗关系的信息载体，所有关键性医疗行为都将在病历中有所反映，依据这些记录有助于医患间发生利益分歧时的裁决。同时，依据上文所述，除了医患之间的直接明显的利益外，病历中还涉及公共利益，所以病历的制作、保管和使用并不能完全围绕医患双方的利益来建构。病历中包含着保管权、知识产权、知情权、隐私权等一系列权利，这些权利分别属于不同的民事主体，不同的权利人在行使自己的权利时不可避免地会在权利客体或权利内容方面触及别人的权利，这必然导致医疗档案中的权利冲突。例如保管权和知情权之间、保管权和隐私权之间，均存在衡量的问题，需结合特定需要加以平衡[6]。

(二)合理限制医方和患方病历权利

虽然医疗合同没有被单列为特殊合同，医疗关系也不像劳动关系、消费者与销售者关系那般被单独立法明确予与倾斜性法律保护，但患者事实上的弱者地位使得法律呈现重点、优先保护患者的立法倾向却是不争的事实。这种立法思维虽然出于现实考虑，但也存在过犹不及的可能，例如患者利用这些倾斜性保护条款，在治疗失败后“狮子大开口”，以此索取赔偿或者泄私愤。由前文也可知，病历不仅涉及医患双方利益，同时也涉及公共利益。所以，病历涉及相关权利的行使都需在一定的限度内，以此维护各方利益的平衡。

所有权争议是长期以来病历问题的焦点，关于病历档案的所有权归属问题当前有四种不同的说法：包括“国有说”“私有说”“医疗机构所有说”“共有说”[7]。但争议至今，尚无法定结论，在现行医疗体制下，务实的做法无疑是“做实使用权，做虚所有权”，合理分配权利。对于医方，其在病历问题上承担的义务和享受的权利所占比重均占据主要部分，其权利包括占有、使用、收益和处分。但这些权能的行使并不是完全的，比如说占有的权利，这对于医疗机构而言是权利也是义务，这种权利必须受患方利益和公共利益的限制；比如说病历档案需妥善保管以备患者和相关机构查询，其保存期限需符合国家规定，其使用和收益需以尊重患者权利为前提。对于患方，其权利亦需尊重医院的合理医疗行为所带来的风险和正常管理秩序，提出合理诉求，有效沟通，防止医患间的对立升级。

(三)重视中立性第三方对病历的介入

医患间存在天然的信息、专业技术等方面的劣势，单纯依靠权利倾斜配置的模式并不能完全达到二者的平衡，因为现实中存在医方利用自身条件设法规避责任的情形。例如，在病历制作之初就篡改病历，而患者基于自身知识结构、法律素质等方面的差异，并不能合理利用既有规则维护自身权益。鉴于病历中存在的公共利益，所以第三方合理介入病历的制作、管理、使用等一系列过程是有必要的，这种介入应是一种中立性的介入，不偏向于医患间任何一方，一切以医疗的顺利进行、医疗秩序的合理维护、保障医患间利益的平衡为目的。例如，强化卫生部门、医学会对医院病历制作、保管的监督管理职责，甚至由第三方机构对医院病历进行保管，这一方面可以减轻医院的责任，另一方面也可使病历档案管理更趋科学化和阳光化，缓解医患矛盾。

第三方机构管理病案，一方面重视电子病历的引入和完善；另一方面，政府相关部门在病历的制作、保管以及纠纷发生时承担更多的责任，不仅有助于保护病历的真实性和有效性，保证其功用，同时有助于客观监控、评估医疗行为，促进医疗行为的适当性，以及在纠纷发生时，公正裁决医院的责任，保护医患双方的正当利益。国家电子病历标准化建设已经启动，但这有赖于各方力量介入，医患配合，尤其是医疗机构的配合方能取得成效。

[1]刘春田. 知识产权法[M].北京：中国人民大学出版社，2007：61-65.

[2]王海明.论权利与义务的关系[J].伦理学研究，2005(6)：5.

[3]刘宏渭，柳砚涛.病历档案管理与保护患者隐私权[J].档案学通讯，2004(4)：70.

[4]单国军.医疗损害[M]. 北京：中国法制出版社，2010：15.

[5]杨 琳，赵 军.医患双方权利义务之均衡分析[J].当代医学，2012(8)：36.

[6]李明华.论医疗档案中的民事权利及其归属[J].法学杂志，2008(5)：39.

[7]宋小敏.关于病历档案所有权问题的商讨[J].档案管理，2009(4)：66.

(编辑：马川建)

2016-07-02

福建省2015年度社会科学规划项目(FJ2015B098)

杨春治，男，副教授，医学博士。研究方向：民商法学，医事法学。

R197；323.1

A

1009-4784(2017)01-0022-04