张梓朗，张茂，利民，刘宁，韩晓玉，刘钦成，廖彩仙

(南方医科大学南方医院，广州510515)

CT肝脏体积对乙肝后肝硬化程度的量化诊断价值

张梓朗，张茂，利民，刘宁，韩晓玉，刘钦成，廖彩仙

(南方医科大学南方医院，广州510515)

目的 探讨CT肝脏体积在乙肝后肝硬化程度量化诊断的价值。方法 选择乙肝后肝硬化患者30例，肝组织活检术前1周行64层螺旋CT薄层扫描+三期增强扫描，将获得的数据导入Mimics10.01软件，进行肝脏三维立体重建并计算CT肝脏体积。术前评估患者肝硬化临床分期，计算终末期肝病模型(MELD)评分。分析CT肝脏体积与肝组织病理分级、肝硬化临床分期和MELD评分的关系。结果 30例患者CT肝脏体积明显小于理论肝脏体积(P<0.05)。肝组织病理分级4A、4B、4C级者，肝硬化临床分期1、2、3、4期者，MELD评分<10分、≥10～<20分、≥20～<30分者CT肝脏体积比较差异均有统计学意义(P均<0.05)。相关分析显示，肝组织病理分级、肝硬化临床分期和MELD评分均与CT肝脏体积呈负相关(r分别为-0.55、-0.78及-0.52，P均<0.01)。结论 CT肝脏体积可作为乙肝后肝硬化程度的一个量化诊断指标；CT肝脏体积越小，肝组织病理分级越重、临床分期等级越高、MELD评分越高。

乙肝后肝硬化；CT肝脏体积；CT检查；终末期肝病模型评分；病理分级；临床分期；量化诊断

目前，临床常用的肝硬化程度评估方法包括肝组织病理分级、肝硬化临床分期、终末期肝病模型(MELD)评分等，但均存在一定局限性。在肝硬化的各种病理变化中，肝脏体积变化是最基本的病理变化之一，其可否作为诊断肝硬化严重程度的一个量化指标相关文献报道较少，且关于其与肝组织病理分级关系的研究鲜见报道[1，2]。本研究探讨CT肝脏体积与肝组织病理分级、肝硬化临床分期和肝功能MELD评分的关系，旨在评估CT肝脏体积在乙肝后肝硬化程度量化诊断中的价值。现分析结果并报告如下。1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2012年1月～2014年6月在南方医科大学南方医院住院治疗，且接受肝组织活检术的乙肝后肝硬化患者。纳入标准：①有乙肝病史，血清HBsAg、HBV DNA均阳性；②术前1周内经肝胆胰脾增强CT、腹部B超等检查诊断为肝硬化；③住院期间接受肝组织活检术，且肝组织病理检查诊断为结节性肝硬化。排除标准：①有丙肝病史和(或)血清HCV DNA阳性者；②合并酒精性肝病或胆道阻塞性疾病者；③术前1周B超和(或)CT检查显示存在肝占位性病变者。选择符合本研究标准的患者30例，男24例、女6例，年龄29～65(48.03±8.99)岁，身高150～176(165.97±6.78)cm，体质量43～86(59.55±11.30)kg；接受脾切除+断流手术治疗者23例，术中实施肝组织活检术，接受非手术治疗患者7例，治疗期间行超声引导下经皮肝穿刺活检术；血清总胆红素水平为6.90～393.00(34.40±68.47)μmol/L、凝血酶原时间国际标准化比值为0.96～1.59(1.26±0.15)、肌酐42～264(79.33±38.41)μmol/L；中度或重度食道胃底静脉曲张24例，有食管胃底静脉曲张破裂出血史20例；腹水程度：无腹水6例，少量腹水16例，中量腹水6例，大量腹水2例。本研究经南方医科大学南方医院伦理委员会批准，患者均知情同意。

1.2 CT肝脏体积测量 采用64层螺旋CT成像技术和Mimics三维重建技术。术前1周对30例患者行CT肝胆胰脾增强扫描检查。采用Philips Brilliance 64层螺旋CT扫描仪，造影剂采用非离子型碘比乐注射液。扫描参数：管电压120 kV，管电流250 mAs，螺距0.891，探测器层列64×0.625 mm，床速47.5 mm/s，旋转时间0.5 s，层厚7.5 mm，通过拆分成1.25 mm。扫描方法：患者空腹6 h，平卧位，增强三期分别注射对比剂，动脉期16～25 s，门静脉期35～55 s，延迟期70～180 s，高压注射器单相注射，注射速率为2.5 mL/s，剂量70～85 mL，浓度300 mg/mL。扫描范围上至膈顶，下至肝脏或脾脏下缘。各期扫描起点、终点及总扫描层数相同。将扫描得到的肝脏CT原始图像数据逐一导入Mimics10.01软件，根据肝脏实质和肝内脉管结构灰度的差异，设定不同的阈值范围(肝脏实质图像阈值设定为94～2 900 HU)[3]，结合多重画笔工具，将每一层CT图像中的肝脏实质提取出来，获得肝脏实质的二维轮廓图像。利用Mimics10.01软件对二维肝脏实质轮廓图像进行三维可视化整合、重建，得到CT肝脏三维空间立体模型，并计算实际CT肝脏体积[4，5]。理论肝脏体积根据中国人正常肝脏体积计算公式进行估算[6，7]，理论肝脏体积(cm3)=613×体表面积(m2)+162.8，体表面积(m2)=0.071×身高(cm)+0.013 3×体质量(kg)-0.197 1[7]。

1.3 肝组织病理分级 切取术中获得的肝组织约10 mm×5 mm×5 mm，甲醛固定、梯度乙醇脱水、石蜡包埋、4 μm厚切片，HE染色，显微镜下观察(×400倍)。根据Laennec组织病理学分级系统[8]评价肝组织病理分级，分为4A、4B、4C级。所有切片由2名病理科医生盲法、独立完成阅片。阅片结果不一致时讨论决定。

1.4 肝硬化临床分期 术前1周内，根据《Baveno Ⅳ门脉高压诊断和治疗共识》标准[9]，将肝硬化临床分期分为4期：1期为无食管胃底静脉静脉曲张、腹腔积液；2期为有食管胃底静脉静脉曲张，无上消化道出血史；3期为有腹腔积液，无上消化道出血史，有或无食管胃底静脉静脉曲张；4期为有上消化道出血史，有或无腹腔积液。1、2期属于肝硬化代偿期，3、4期属于肝硬化失代偿期。

1.5 MELD评分 术前48 h内，根据MELD评分公式进行评价[10]，MELD评分=9.6×ln(肌酐mg/dL)+3.8×ln(胆红素mg/dL)+11.2×ln(凝血酶原时间的国际标准化比值)+6.4×病因值(因本组病例均为乙肝后肝硬化，故病因值均取1)。分值结果取整数，分为<10分、≥10～<20分、≥20～<30分和≥30分。

2 结果

2.1 CT肝脏体积与理论肝脏体积比较 30例患者CT肝脏体积为(981.18±287.69)cm3，理论肝脏体积(1 225.18±131.58)cm3，二者比较P<0.05。

2.2 肝组织病理分级、肝硬化临床分期及MELD评分与CT肝脏体积的关系 30例患者肝组织病理分级4A级7例、4B级12例、4C级11例，其CT肝脏体积分别为(1 269.82±103.28)、(889.85±63.67)、(899.00±77.42)cm3，组间比较P<0.01。相关分析显示，肝组织病理分级与CT肝脏体积呈负相关(r=-0.55，P<0.01)。30例患者肝硬化临床分期1期4例、2期5例、3期9例、4期12例，其CT肝脏体积分别为(1 275.95±284.45)、(1 070.08±144.52)、(1 159.79±76.55)、(713.55±29.94)cm3，组间比较P<0.01。相关分析显示，肝硬化临床分期与CT肝脏体积呈负相关(r=-0.78，P<0.01)。30例患者MELD评分<10分21例、≥10～<20分7例、≥20～<30分2例，其CT肝脏体积分别为(1 050.35±62.02)、(779.41±77.73)、(970.77±269.40)cm3，组间比较P<0.05。相关分析显示，MELD评分与CT肝脏体积呈负相关关系(r=-0.52，P<0.01)。3 讨论

我国是乙肝大国，慢性乙肝患者已超过3 000万人，每年因慢性乙肝相关疾病(乙肝后肝硬化、原发性肝癌等)死亡患者超过35万人。肝硬化是各种慢性肝病的终末阶段，其量化诊断至关重要。肝组织病理分级为评估肝硬化程度的金标准，但其为有创性检查，亦存在采样的随机误差等问题，极大地限制了其在临床上的广泛应用。肝硬化临床分期、MELD评分均能评价肝功能状态，但前者个体差异较大，往往不能精确区分病情程度；后者是根据血肌酐、凝血酶原时间、胆红素等指标计算，除受肝脏内在因素影响外，还受到肝外因素影响，如营养状况、血容量状态、利尿剂等，继而造成各指标波动，影响对病情严重程度的判断。

乙肝后肝硬化的基本病理变化包括肝细胞弥漫性变性、坏死、纤维组织增生和肝细胞结节状再生，这些病理变化交织存在、不断进展，导致肝细胞数量较正常人明显减少。而肝实质70%～80%由肝细胞组成，故乙肝后肝硬化患者肝脏体积在宏观水平上明显缩小。肝脏体积除了能够直观、清楚地反映出肝细胞实际数目以及肝脏容量外，其异常变化亦能够间接反映肝硬化进展情况。国外有学者认为，在肝硬化评估方面，肝脏体积应得到重视，且建议将其实际测定普及到临床工作中[11,12]。但在实际操作中，活体、直视下准确测量肝脏体积难度较大，目前临床主要采用CT、B超、MRI和核素功能显像等间接测量肝脏体积，每种方法各具优缺点[13]。借助CT完成肝脏体积测量计算的探索和研究较为深入，其结果的精确性也获得了一致认同。多层螺旋CT在延续了传统CT无创、可重复等优点的同时，Z轴无论空间分辨率还是时间分辨率都有较大提高，所获得的图像也更薄；在经过薄层扫描获得的CT三维重建立体模型上，各个肝叶的轮廓、脉管及胆管走向、肝脏与相邻组织的毗邻关系清楚明了，可以满足准确测量全肝体积的要求。

本研究结果显示，乙肝后肝硬化患者CT肝脏体积明显小于理论肝脏体积，说明CT肝脏体积可反映肝硬化肝脏的体积变化。肝脏组织病理分级4A、4B、4C级者CT肝脏体积比较差异有统计学意义，且呈负相关关系，即随着CT肝脏体积减小，肝硬化程度逐渐加重。由此可见，CT肝脏体积间接反映肝硬化程度，可作为临床诊断肝硬化程度的一个量化指标。此外，CT肝脏体积测定具有无创性、可重复性等特点，在肝硬化定量诊断中比肝组织活检术更有优势。

本研究还发现，肝硬化临床分期1、2、3、4期者或MELD评分<10分、≥10～<20分、≥20～<30分者，其CT肝脏体积组间比较差异均有统计学意义，且肝硬化临床分期、MELD评分与CT肝脏体积呈负相关关系。表明CT肝脏体积变化亦可在一定程度上反映肝硬化患者的临床分期和MELD评分，即肝脏体积越小，肝硬化患者临床分期等级越高、MELD评分越高。

综上所述，乙肝后肝硬化患者CT肝脏体积可作为肝硬化程度的一个量化诊断指标，CT肝脏体积与肝组织病理分级、肝硬化临床分期和MELD评分均呈负相关关系，即CT肝脏体积越小，患者的肝组织病理分级越重、临床分期等级越高、MELD评分越高。参考文献：

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南方医科大学南方医院与恒丰实业集团公司合作科研项目。通信作者：廖彩仙(E-mail: liaocx@fimmu.com)。

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.16.033

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1002-266X(2017)16-0096-03

2016-10-25)