肖运祥，陈海丹，刘杨

(宜昌市中心人民医院，湖北宜昌443000)

后路与前路病灶清除减压植骨融合内固定术治疗腰椎结核临床效果比较

肖运祥，陈海丹，刘杨

(宜昌市中心人民医院，湖北宜昌443000)

目的 比较后路与前路病灶清除减压植骨融合内固定术治疗腰椎结核的临床效果。方法 选择拟行手术治疗的腰椎结核患者135例，随机分为后路组68例、前路组67例，分别采用后路与前路病灶清除减压植骨融合内固定术进行治疗。术后15天评价近期疗效，术后1年评价远期疗效及腰椎功能，记录术后1年内并发症发生情况。结果 后路组与前路组近期优良率分别为83.8%、71.6%，远期总有效率分别为91.2%、85.1%，腰椎功能优良率分别为66.2%、61.2%；两组比较P均<0.05。后路组并发症发生率为17.6%，前路组为25.4%；两组比较P<0.05。结论 后路病灶清除减压植骨融合内固定术治疗腰椎结核的疗效及安全性均优于前路入路手术。

腰椎结核；前路病灶清除减压；后路病灶清除减压；植骨融合内固定术

腰椎结核是临床最常见的骨结核疾病，以腰腿部疼痛、肿胀、神经功能障碍及病变部位畸形为主要症状，严重降低了患者的生活质量[1]。病灶清除减压植骨融合内固定术是临床治疗腰椎结核的常用术式，疗效较好。前路与后路两种入路方式均可应用于腰椎结核手术治疗，但关于其临床效果比较研究较少[2]。为此，我们于2013年9月～2015年9月进行了如下研究。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择同期我院收治的腰椎结核患者135例，男83例、女52例，年龄24～68(43.6±14.3)岁，病程(2.5±0.6)年，ASIA分级：A级51例、B级54例、C级20例、D级10例。纳入标准：①根据症状、体征、影像学、结核菌素等综合检查，确诊为腰椎结核[3，4]；②腰部及下肢功能有明显障碍[5]；③内科保守治疗效果不佳、需行手术治疗者。排除标准：①伴腰椎间盘突出、腰肌劳损等腰部损伤性疾病者[6]；②治疗过程中应用激素类药物者；③伴严重的内科疾病及手术禁忌证者；④研究资料不全者。将患者随机分为后路组68例、前路组67例，两组性别、年龄、病程、ASIA分级等一般资料均具有可比性。本研究获得医院伦理委员会审核，患者均知情同意。

1.2 治疗方法 两组均要求合理饮食，多卧床休息，同时给予抗生素、输血、免疫球蛋白等对症支持治疗。两组术前1个月均给予利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、乙酸丁醇、左氧氟沙星等抗结核治疗，以影像学检查结果确定病灶的位置及范围，当患者血沉≤40 mm/h、血红蛋白≥100 g/L、血清白蛋白≥30 g/L时择期进行手术。后路组采用后路病灶清除减压植骨融合内固定术治疗：患者全身麻醉后采取后路入路，依次分离皮下组织直至腰椎，充分显露患椎。采用病灶清除术依次清理脓肿、死骨、脓液及坏死的椎间盘，并彻底清除椎管内的病变组织；根据椎体间距离选取合适大小的自体骼骨块，行植骨融合术。植骨完成后，使用后路双钉棒进行固定；清理手术野，留置引流管，依次缝合创口。前路组采用前路病灶清除减压植骨融合内固定术治疗，除采用前路入路外，其他操作均同后路组。两组术后均常规给予抗炎等对症处理。

1.3 相关指标观察 ①近期疗效：两组术后15天参照《脊柱结核疗效评价标准》[7]，以影像学检查、临床症状及切口愈合情况评价近期疗效。优：影像学检查显示植骨完全融合，矫正角度无丢失，术后临床症状完全消失，切口甲级愈合；良：影像学检查显示植骨基本融合，矫正角度无丢失，术后临床症状基本消失，切口愈合程度甲级或乙级；可：影像学检查显示植骨未融合，矫正角度丢失，术后临床症状无明显改善，切口愈合不佳，以上评价项目中存在任意一项者；差：影像学检查显示植骨未融合，矫正角度丢失，术后临床症状无明显改善，切口愈合不佳，以上评价项目中存在任意两项及以上者。以优和良计算近期优良率[8]。②远期疗效：两组术后1年以影像学检查、临床症状及实验室检查结果评价远期疗效，治愈：影像学检查显示植骨完全愈合，临床症状完全消失，结核窦道完全愈合，血沉、C反应蛋白恢复正常；显效：以上评价项目中任意一项未达到治愈标准；有效：以上评价项目均较治疗前好转，但未及显效水平；无效：以上评价项目无明显好转或进一步恶化。以痊愈、显效和有效计算总有效率[9]。③安全性：记录两组手术过程中及1年内出现的并发症，如神经损伤、创口感染、大小便障碍、脑脊液漏、下肢深静脉血栓形成等[10]，计算并发症发生率；④腰椎功能：两组术后1年参照MacNab评定标准[11]评价腰椎功能。优：腰部无疼痛及运动受限，工作和活动正常；良：偶发非神经性疼痛，主要症状减轻，不影响工作；可：功能基本改善，但无法正常工作；差：症状无好转，反复发作。以优和良计算腰椎功能优良率[12]。

1.4 统计学方法 采用SPSS21.1统计软件。计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组近期疗效比较 后路组近期疗效为优41例、良16例、可9例、差2例，优良率为83.8%；前路组分别为36、12、13、6例和71.6%；两组优良率比较P<0.05。

2.2 两组远期疗效比较 后路组远期疗效为治愈25例、显效18例、有效19例、无效6例，总有效率为91.2%；前路组分别为22、20、15、10例和85.1%；两组总有效率比较P<0.05。

2.3 两组安全性比较 两组均未发生下肢截瘫及神经损伤加重。后路组发生神经损伤3例、切口感染2例、大小便障碍2例、脑脊液漏0例、下肢深静脉血栓形成2例、其他3例，并发症发生率为17.6%；前路组分别为4、3、2、1、3、4例及25.4%；两组不良反应发生率比较P<0.05。

2.4 两组腰椎功能比较 后路组术后1年腰椎功能为优23例、良22例、可18例、差5例，优良率为66.2%；前路组分别为18、23、20、6例和61.2%；两组腰椎功能优良率比较P<0.05。

3 讨论

脊柱是全身骨与关节结核发病率最高的部位，其中又以腰椎结核发病率较高，不仅会导致局部及下肢疼痛，影响关节活动，严重者甚至会导致截瘫[13]。腰椎结核早期患者的临床症状及影像学指标均不明显，待病变发展至刺激神经根后，临床症状才会比较明显。病灶清除减压植骨融合内固定术可以通过去除病变坏死组织、植骨融合、椎管减压及钉棒系统内固定等手术操作，达到缓解临床症状、改善脊柱功能的目的。该手术对腰椎结核的治疗效果已得到临床证实，同时其手术方式也得到不断改进，目前以前、后入路病灶清除减压植骨融合内固定术两种手术方式的应用最多，但其疗效尚存在争议[16～19]。张军华等[11]认为，一期前路病灶清除植骨融合内固定术治疗脊柱结核具有病灶清除彻底、融合率高、远期效果良好、复发率低等特点，并且有助于脊柱生物力学稳定性的恢复。而陈林等[14]认为，后路一期行病灶清除植骨融合内固定术治疗腰椎结核有利于恢复脊柱稳定性、手术创伤小、植骨融合率高。

本研究结果显示，后路组近期优良率、远期总有效率、腰椎功能优良率均高于前路组，并发症发生率低于前路组，说明后路病灶清除减压植骨融合内固定术治疗腰椎结核的疗效及安全性均优于前路手术。分析原因：①后路手术可以直接解除椎管狭窄，充分缓解椎管内硬膜和神经根压迫；②后路手术较前路手术具有解剖简单、创伤小等优势，安全性较高；③后路手术能一次完成病灶清除、椎管减压及内固定，患者依从性好，心理压力小，对其康复具有积极影响；④后路手术采用椎弓根螺钉三维固定，较前路手术椎体固定的矫形和维持矫形的能力更稳定。

为确保手术的远期疗效、改善腰椎功能，前路及后路手术患者术后均需适当运动：①术后平卧6 h后可做翻身活动，翻身时要保持肩部和臀部同步翻转，以免腰椎扭转导致的腰痛以及内固定所受不当应力增加；②术后第2天，按照20下/次、6次/d进行直腿抬高练习，防止下肢深静脉血栓形成；③术后2～3天拔除引流管后，可佩带腰背支具或腰围下地活动，术后3个月内少运动，以卧床休息为主，宜采取侧身起卧；④术后依次进行直腿抬高练习、五点支撑练习或“小飞燕”锻炼腰背肌，坚持6个月以上。

综上所述，后路病灶清除减压植骨融合内固定术治疗腰椎结核的疗效及安全性均优于前路手术，值得借鉴。

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宜昌市医疗卫生科研项目(A15301-03)。

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