黎张双子，何琼，罗祎，权明桃，曾慧，陈芳，江智霞

(1遵义医学院附属医院，贵州遵义563000；2遵义医学院)

ICU患者非计划性拔管危险因素的Meta分析

黎张双子1，何琼1，罗祎2，权明桃1，曾慧1，陈芳1，江智霞1

(1遵义医学院附属医院，贵州遵义563000；2遵义医学院)

目的 系统分析国内外ICU患者非计划性拔管的危险因素。方法 计算机检索Pubmed、OVID、Embase、BioMed Central、CNKI、WanFangData、VIP和CBM数据库，收集建库至2016年8月公开发表的关于ICU患者非计划性拔管的相关文献，发生非计划性拔管者作为观察组、未发生非计划性拔管者作为对照组。采用Revman5.3.5软件对相关数据进行Meta分析。结果 纳入16篇文献，其中病例对照研究10篇，队列研究6篇；观察组1 090例，对照组4 802例。Meta分析结果显示，观察组男性比例、入ICU时APACHEⅡ评分≥17分的比例、接受身体约束的比例、慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)发生率、烦躁发生率及应用咪哒唑仑的比例均高于对照组(P均<0.05)，两组年龄、高血压发生率比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。结论 男性、入ICU时APACHEⅡ评分≥17分、接受身体约束、伴有慢阻肺及烦躁、应用咪哒唑仑是ICU患者非计划性拔管的危险因素。

非计划性拔管；重症监护病房；危险因素；Meta分析

非计划性拔管(UEX)是指未经医护人员同意，患者将管道自行拔出，也包括医务人员操作不当所致的拔管，又称意外拔管[1]。国外报道，UEX的发生率为0.5%～14.2%，国内文献显示为0.2%～14.6%[2，3]，国内外UEX发生率基本一致。UEX可对患者造成损伤，同时可引起院内感染、延长住院时间、增加治疗费用、扰乱治疗计划等，甚至危及患者生命[4]。但目前为止，ICU患者发生UEX的原因不尽相同。本研究检索国内外相关UEX文献，采用系统评价对纳入文献进行定量分析，分析ICU患者UEX的危险因素。

1 资料与方法

1.1 检索策略 计算机检索Pubmed、OVID、Embase、BioMed Central、CNKI、WanFang Data、VIP和CBM，检索年限为建库至2016年8月20日。采用主题词与自由词结合的方式，检索中运用参考文献追溯法，经过反复预检索， 最终确定中文检索词为非计划性拔管、意外拔管、自行拔管、管路滑脱、导管脱出以及影响因素、危险因素、风险因素、高危因素、相关因素、原因、ICU、监护、危重；英文检索词为Unplanned extubation、 accidental extubation、 deliberate self-extubation、 unintentional extubation、 unexpected extubation and influencing、 factors、 risk factors、 ICU、 Critical Illness、 Intensive Care Unit、 Intensive Care。1.2 纳入标准与排除标准 纳入标准：①研究类型为国内外中英文公开发表的病例对照研究或队列研究类文献；②研究对象为ICU成人患者(≥18岁)，带管入院或入院后置管；③结局指标为导致ICU患者发生UEX的危险因素。排除标准：①重复、无关、信息不全、会议摘要、综述类文献；②原始研究数据不完整或无法提取的文献。

1.3 文献筛选、资料提取与质量评价 由2位研究者按照纳入标准与排除标准独立筛选文献、提取资料，并评价纳入文献的方法学质量[5～7]，如遇到分歧则讨论解决或由第三方协作裁定。

1.4 分析方法 采用RevMan5.3.5统计软件。二分类变量以比值比(OR)及其95%可信区间(95%CI)作为效应分析统计量，连续性变量采用均数差(MD)及其95%CI作为效应分析统计量。采用χ2检验分析各研究间的异质性，无异质性的研究(P≥0.1，I2≤50%)采用固定效应模型进行Meta分析，有异质性的研究(P≤0.1，I2>50%)分析异质性来源，并采用亚组分析方法等进行处理，有统计学异质性而无临床异质性的研究采用随机效应模型进行Meta分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 纳入文献基本情况 共检索到相关文献1 323篇，其中英文文献84篇。中文文献1 239篇；通过其他资源补充获得相关文献0篇，剔除重复文献383篇，阅读文献题目和摘要排除文献904篇，进一步阅读全文排除不符合纳入标准文献20篇，最终纳入16篇文献[8～23]。16篇文献中，病例对照研究10篇、队列研究6篇；观察组1 090例，对照组4 802例，UEX发生率为22.7%。16篇文献中，13篇[8,10～20,23]质量评价≥7分，为高质量文献；3篇[9,21,22]质量评价<7分，为较低质量文献。

2.2 Meta分析结果

2.2.1 年龄 共纳入文献11篇[8～14,17,18,20,22]，各研究间无异质性(I2=0，P=0.61)，采用固定效应模型进行分析。结果显示，两组年龄比较差异无统计学意义(MD=0.67，95%CI：-0.73～2.08，P>0.05)。

2.2.2 性别 共纳入文献11篇[8～14,17,18,21,23]，各研究间无异质性(I2=22%，P=0.24)，采用固定效应模型进行分析。结果显示，观察组男性比例高于对照组(OR=1.27，95%CI： 1.04～1.56，P<0.05)。

2.2.3 APACHE Ⅱ 评分≥17分 共纳入文献6篇[8,10～12，14,20]，各研究间无异质性(I2=35%，P=0.17)，采用固定效应模型进行分析。结果显示，观察组入ICU时APACHEⅡ评分≥17分的比例高于对照组(OR=3.34，95%CI： 2.17～5.13，P<0.05)。

2.2.4 身体约束 共纳入文献7篇[8～10,12,18,22,23]，各研究间无异质性(I2=31%，P=0.19)，采用固定效应模型进行分析。结果显示，观察组接受身体约束的比例高于对照组(OR=2.73，95%CI： 2.02～3.70，P<0.05)。

2.2.5 慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺) 共纳入文献5篇[10,13,15,19,20]，各研究间无异质性(I2=29%，P=0.23)，采用固定效应模型进行分析。结果显示，观察组慢阻肺发生率高于对照组(OR=2.01，95%CI： 1.38～2.91，P<0.05)。

2.2.6 烦躁 共纳入文献3篇[11,18,23]，各研究间无异质性(I2=50%，P=0.14)，采用固定效应模型进行分析。结果显示，观察组烦躁发生率高于对照组(OR=4.41，95%CI： 2.55～7.63，P<0.05)。

2.2.7 应用咪哒唑仑 共纳入 文献2篇[11,18]，各研究间无异质性(I2=0%，P=0.92)，采用固定效应模型进行分析。结果显示，观察组应用咪哒唑仑的比例高于对照组(OR=2.36，95%CI：1.41～3.97，P<0.05)。

2.2.8 高血压 共纳入文献4篇[9,10,14,17]，各研究间有异质性(I2=74%，P=0.010)，采用随机效应模型进行分析。结果显示，两组高血压发生率比较差异无统计学意义(OR=1.54，95%CI： 0.65～3.64，P>0.05)。

3 讨论

以往研究[24,25]认为，UEX多见于老人和小儿，可能是老人和小儿对插管的耐受性较差，对管道的认知度不足，与成人相比更易发生UEX。但本研究中年龄并不是ICU患者发生UEX的危险因素，可能与纳入文献的研究类型限制有关。文献报道，男性是患者发生UEX的危险因素，其风险是女性的1.82倍[26]；本研究观察组男性比例高于对照组，结果与其相同。Chang等[12]报道，APACHEⅡ评分≥17分者UEX发生率高，而Epstein等[20]则认为APACHEIⅡ评分与UEX的发生无关。Mehta等[27]研究显示，随着APACHEⅡ评分的升高，患者谵妄发生率也会提高，因此不能忽视APACHEⅡ评分与UEX的关系。Bouza等[13]采用回归模型分析结果显示，慢阻肺患者是发生UEX的高危人群，35%发生UEX的患者伴有慢阻肺；本研究观察组慢阻肺发生率高于对照组，与其结果相同。意识状态作为UEX的危险因素之一，已引起医护人员的重视，患者烦躁时更易发生UEX。Moons等[15,28]在2004年和2008年开展的两项研究中，建议将Bloomsbury Sedation Score镇静评分和Glasgow Coma Scale Score(GCS)评分联合应用，以评估患者的意识状态；该研究还通过多因素回归分析得出GCS评分分值越高，患者发生UEX风险越大的结论。但由于各研究中采用的镇静评估工具不同，所以无法对数据进行定量的合并分析。

咪哒唑仑是多数医院ICU使用的常规镇静药物，其原料为一苯二氮，此类药物长久使用会导致患者焦虑、神经质、定向力缺失。已有指南[29]指出，咪哒唑仑的应用是ICU患者发生谵妄的独立危险因素，而谵妄是导致UEX发生的重要原因，故咪哒唑仑的应用可能导致ICU患者UEX。之前文献报道肢体约束能减少UEX的发生，而近年来越来越多的研究显示，肢体约束会导致患者躁动、焦虑、精神症状不佳、高血压等不良反应[30]，反而会增加UEX风险。本研究观察组接受身体约束的比例高于对照组。如何科学正确地使用约束工具，降低其对UEX的不良影响，是ICU医护人员急需探讨的课题。

综上所述，男性、入ICU时APACHEⅡ评分≥17分、接受身体约束、伴有慢阻肺及烦躁、应用咪哒唑仑是ICU患者非计划性拔管的危险因素。本研究受纳入标准限制，分析的文献类型有限，其危险因素未能全面包含，且纳入的研究类型不同，均会使研究结果产生一定偏倚。今后将开展多中心、大样本的研究进行验证。

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国家临床重点专科基金项目(国卫办医函[2013]544)；贵州省科学技术基金项目(黔科合J字LKZ[2013]42)。

江智霞(E-mail： jzxhl@126.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.16.023

R473

B

1002-266X(2017)16-0069-03

2016-08-29)