李 丽

(湖北省咸宁市中心医院 湖北科技学院附属第一医院 手足外科, 湖北 咸宁, 437100)

复合组织瓣移植修复手足严重创伤后皮肤缺损的临床观察及护理

李 丽

(湖北省咸宁市中心医院 湖北科技学院附属第一医院 手足外科, 湖北 咸宁, 437100)

组织瓣移植; 外固定器; 手足创伤; 皮肤缺损

在手足受到严重创伤后，常伴有肢体血管、神经、骨、肌腱、关节等部位的损伤，在临床上主要是以恢复活力和功能为主要治疗手段[1-2]。常规的外科手术效果并不显著，在I期的修复上较为困难，伤残率较高[3]。随着显微外科的不断应用，复合组织瓣抑制的方式已成为一种重要的治疗手段[4-5]。本研究在50例手足严重创伤的患者中行复合组织瓣移植修复术，并根据临床观察提出合理的护理方案，现报告如下。

1 资料与方法

选择2014年12月—2015年12月本院收治的50例手足严重创伤并需行复合组织瓣移植修复术的患者，其中男33例，女17例，年龄14～69岁，平均(37.84±4.31)岁; 交通事故伤患者29例，工业机器伤12例，枪击伤9例; 最大移植皮瓣面积为38 cm×49 cm, 最小移植皮瓣面积为3.7 cm×1.8 cm。在外固定器的选择中，使用A-O管状外固定器患者20例，微型支架23例，环棒组和骨科外固定器支架7例。所有患者均同意参与此次研究。

无论感染创面属于急性或者慢性，都需进行早期处理，可以避免患者再行Ⅱ期手术，如果预期必须行Ⅱ期手术，可以在首次手术时准备好晚期手术方式，如固定神经、肌腱的断端等，防止出现过多的收缩。在晚期修复中，还需要对伤口进行预防感染，若感染严重，会对组织造成破坏，伤口易发生广泛的粘连、瘢痕化等，对晚期的修复造成影响[6-7]。对溃疡面需进行扩创、负压引流。伤口的情况需根据药敏试验结果以选择适合患者的抗生素。在外固定器的选择上，前壁主要应用管状外固定器，跨腕关节主要应用环棒组和骨科外固定支架，指掌骨部位则使用微型支架加以固定。在组织选择瓣中，根据受区缺损状态进行选择，主要为骨关节复印合皮、瓣单纯皮瓣。为了对血管的走行、管径以及损伤情况进行了解，常需进行术前DSA、彩色多普勒超声检查等。在创面愈合3个月后，可行骨缺损修复，所选择血管的骨瓣、骨皮瓣进行的骨抑制需根据骨缺损的尺寸大小而定，同时还需加用外固定器对骨、关节进行固定，固定12～18周则可进行拆除。

2 结 果

在本次的50例患者中，5例患者出现皮瓣周边坏死需进行二次修复，修复后均成活，其余患者的组织瓣均成活，移植骨和关节均愈合，将外固定器拆除。经过1～2年的随访，组织瓣的外形较好，患者各关节功能得到有效恢复。

3 讨 论

3.1 术前处理

50例患者中，包括32例急诊, 18例慢性感染。① 急诊患者: 对伤口进行仔细检查，观察骨骼、血管、神经损伤情况，以及是否有合并伤，最为重要的是给予创面正确的处理，包括对失去活力、受到污染的创面表层和组织进行切除，清除异物，将其变成新鲜创面，可避免感染的发生，并且可缩短疗程、降低残废的发生率。② 慢性感染患者: 由于所进行的疗程较长，在治疗前需将手术次数、目的以及可能会出现的注意事项、问题等告知患者，令患者可积极配合治疗，以达到的理想的治疗效果。对于溃疡面，可进行及时的扩创、VSD负压引流治疗，对每天的引流量及其性质进行观察，根据药敏结果选择抗生素。部分的感染创面还可以进行TDP照射的配合, 2～3次/d, 30～40 min/次, Ⅰ期愈合之后，需等1个月方可进行再次修复。

3.2 术后护理

① 全身观察。在对于有肢体创伤的患者中，创面通常较大，应对患者是否有早期失血性休克情况进行密切关注，随时监测生命体征，补充血容量，并对24 h尿量进行记录，防止肾衰竭的发生。② 患肢护理。在患者进行手术后的5～7 d时，患肢常会有较为明显的肿胀，可将患肢抬高以促进静脉回流，患肢和心脏的位置呈10～15°, 局部可照射鹅颈灯，所照射的光源需距离皮瓣大约30～50 cm, 同时加强保暖。③ 抗感染、防血栓的护理。有研究[8-9]显示，患者在进行组织移植修复术后若出现感染，很容易导致血管栓塞、吻合口破裂等情况。此时应给予抗感染治疗，若有感染的情况，则需及时进行引流，以使感染病灶对创面的破坏得到减少。同时所给予的抗痉挛、抗凝治疗需合理，不能突然停止用药，可将用量逐渐减少，避免使用血管收缩药以及对血管具有刺激性的药物。患者在出现疼痛、情绪低落、精神紧张时可能会有血管痉挛的情况发生，术后可将电子镇痛泵停止使用，指导患者进行镇痛泵的正确使用，并对所发生的正面、负面作用进行观察。在术后1～3 d, 易出现血管危象，可进行控制疼痛的治疗，确保患者睡眠安慰，防止由于疼痛所发生的血管痉挛、栓塞等情况，对皮瓣的生活造成影响。在换药时，消毒液需亲和，不带有刺激性，并常规对术后所出现的副作用、不良反应等情况进行密切观察。④ 移植组织的护理。移植皮瓣的组织皮肤颜色应表现红润，在完成组织移植的手术后，需将清洗剂清洗干净，防止对皮肤颜色的观察造成影响，术后应对血管危及进行密切关注，若发生动脉痉挛、栓塞时应及时对症处理。对夜间观察、护理需重视，手术所发生的创伤、应激反应等可以使机体达到高凝的状态。在夜晚，迷走神经能力会发生增加，导致小血管收缩，再加上夜间进食、饮水、输液量的减少，血液发生浓缩，更加容易导致血栓[10]。尤其是在月经期妇女、血小板升高血液黏稠度增加的老年人群，这些存在高凝趋向的患者中，术后72 h需进行静脉输液，在夜间可缓慢滴注低分子右旋糖酐。在本次研究的50例患者中，有4例患者在术后48 h发生血管危象，由于发现及时，均得到相应处理。⑤ 外固定器的调节与护理。患者佩戴外固定器后，并对所处的关节、螺纹的固定情况进行密切注意，并根据患者的情况对牵引棒的松解进行调节。并每日对针眼进行消除擦洗，将血痂及分泌物清除，保持针眼的引流畅通。在本组50例患者中，有4例患者出现感染，经过及时的换药等合理处理后，皮瓣得以成活。⑥ 术后康复护理。对每个患者的生理情况进行观察，在术后1周时，主要以休息为主，活动作为辅助，当患者的全身情况逐渐得到良好时，可以活动为主。主要对各个关节的活动度进行锻炼，多进行加强肌肉的收缩活动，以使肌力、关节功能的活动得以恢复。活动时需注意避免操之过急，应适量，防止损伤出现加重。同时还可以加以理疗、TDO灯烤、CPM进行配合的治疗, 2～3次/d, 循序渐进。在本组50例患者中，有9例患者术后皮瓣表现较为臃肿，在进行Ⅱ期皮瓣修薄整形术后外形恢复正常。⑦ 供区部位护理。对供区部位的伤口进行密切观察，在进行骨与关节切取的患者中，可加以石膏固定，并对石膏松紧、血运情况进行关注，防止出现石膏压疮的情况出现。

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2016-10-09

湖北省科学技术厅课题(2015CFB685)

R 473.6

A

1672-2353(2017)04-211-02

10.7619/jcmp.201704070