袁 婷, 曹 滢

(哈尔滨医科大学附属第一医院 心血管内科, 黑龙江 哈尔滨, 150001)

专科护理

心脏起搏器置入术后患者肩关节功能的早期康复护理措施及意义

袁 婷, 曹 滢

(哈尔滨医科大学附属第一医院 心血管内科, 黑龙江 哈尔滨, 150001)

康复护理; 心脏起搏器; 肩关节; 被动训练

心脏起搏器置入属于心律失常介入治疗，是通过人工心脏起搏器或程序刺激器发放的人造脉冲电流刺激心脏以带动心搏的治疗方法，主要用于治疗缓慢心律失常，也用于治疗快速心律失常和诊断[1-2]。心脏起搏器置入后，为避免心脏起搏器电极移位，患者需保持平卧或略向左侧卧位1～3 d，但会造成患者肩部麻木、肿胀及上肢伸展活动受限[3]。本研究对心脏起搏器置入患者实施早期康复训练，以促进肩关节功能的恢复。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月—2015年1月于本院行人工心脏起搏器置入术患者86例，男44例，女42例; 年龄45～80岁，平均(60.5±5.8)岁; 房室传导阻滞27例，病态窦房结综合征 26例，外科高危手术保护性心脏起搏 19例，药物中毒致心律失常14例。所有患者均完成心脏起搏器植入术, 86例起搏器中，起搏/感知障碍率为3.5%(3/86)。术后并发症中电极移位发生率2.3%(2/86), 肩痛3.8%(3/86), 肩手综合征1.2%(1/86), 关节挛缩2.3%(2/86)。

1.2 方法

1.2.1 术前准备: ① 准备急救药品、氧气、除颤仪、吸引器及简易呼吸器。② 完成血常规、肝肾功能、出凝血时间、凝血酶原等检查及抗菌素过敏试验。③ 抗凝、抗血小板、活血及扩血管药物术前3～5 d禁止使用。④ 嘱咐患者术前4 h 禁食。⑤ 术前30 min建立静脉通路，肌肉注射镇静类药物，小便排空后进入导管室。

1.2.2 术后护理：避免术后切口感染, 0.5 kg沙袋压迫穿刺点4～6 h, 严密监测切口有无渗血、血肿形成，同时静脉滴注抗生素，体温稳定无异常情况于术后7 d拆线。消瘦患者皮下脂肪少，若切口保护不当引发感染使得起搏器外露，则导致二次手术复杂化。嘱咐患者24 h 绝对卧床休息，取平卧位，术后6 h内限制患者术侧肩肘关节的活动力度，以免牵拉导管致电极导管移位，协助其在床上大小便。术后24 h, 患者可向左侧翻身，以减轻腰部肌肉酸胀。确保患者血压、心率、呼吸稳定后，在心电监护仪的监测下，责任护士可适当按摩受压部位，并为患者做术侧上肢肩、肘关节的被动训练，每天4次，每次5～10 min, 具体操作如下：患者取平卧位，责任护士一只手按压患者术侧上臂，另一只手握患者手腕，前后左右轻摆下臂，动作幅度不超过30°。为防止手术部位皮肤因肢体活动受到牵拉，患者取平卧位，一名护士站在患者的非手术侧，从患者腋下紧贴胸壁向内、向上慢慢托起，另一位护士站在患者术侧，一只手固定肩部，另一只手协助术侧前臂缓慢向前带动上臂抬起。护士双手置于患者非术侧肘部及腕部，将上肢拉向侧方，直至上臂接近耳朵，若有床阻碍，则前臂转至头上，同时肘弯曲。护士双手置于非术侧的肘部及腕部，伸展肘部向上向内侧弯曲，经过胸前继续弯曲，逐渐恢复原状。术后48 h, 患者可取半坐卧位，按照责任护士的床边示范，自行完成肩、肘关节的活动，动作幅度不超过30°, 注意防止外展、外旋过度动作，避免剧烈运动导致电极脱位，每天4次，每次5～10 min。术后1周，严密监测是否为有效起搏心律，以便尽早发现电极移位。术后72 h, 患者可在床边轻度活动，避免用力上举术侧手臂、甩手及振臂等大幅度剧烈动作。早期还可对患者患侧肢体各关节施以适当的按摩。顺序应由远心端至近心端，先轻后重、由浅及深、由慢而快, 2次/d, 20 min/次。

2 结 果

经早期康复护理后，患者肩痛、肩手综合症、关节挛缩等因卧床引起的并发症均好转。

3 讨 论

心脏起搏器是通过发放人造脉冲电流，刺激心脏以带动起搏的治疗方法。植入术是否成功与专科的护理技术水平密切相关。起搏电极植入后24 h内，心肌和心内膜受电极刺激后局部组织细胞水肿，使电极与心肌附着不牢极易发生电极移位[4-5]。本研究中2例患者发生电极移位。24 h后，随着心肌和心内膜组织水肿消失，炎细胞及纤维蛋白渗出逐渐形成纤维包绕，电极的嵌顿更加稳定[6]。另一方面，患者不听从责任护士嘱咐，大幅度动作或过早活动引起的机械牵拉也会使得电极移位。目前，起搏电极头由非翼状头电极改为更利于电极与心室壁附着的翼状头电极[7]。因此，术后卧床时间及体位护理有待重新考量，常规护理需绝对卧床1周时间[8-9]。本研究术后72 h 允许下床活动，且没有影响起搏器的正常功能。可见，通过缩短术后卧床时间，改变制动方式，并不影响起搏器的功能。

肩部功能障碍是心脏起搏器植入后长期卧床引起的常见并发症，主要包括肩痛、肩手综合征及关节挛缩，严重阻碍上肢功能的恢复[10]。常规护理中的长时间卧床，患者的肢体活动受限，易引发肢体肌肉废用性萎缩、关节韧带黏连及静脉血栓，心脏起搏器功能正常但患者肢体功能出现异常，延续恢复[11-13]。早期康复训练中，患者肩关节主动、被动活动同时进行，增加患者卧床舒适度，绝对卧床引起的各并发症相应减少。本研究中患者肩痛、肩手综合症、关节挛缩、上肢静脉血栓等因卧床引起的并发症经早期康复训练后均好转，与Lehmann[14]研究结果一致，证实了针对性的肩功能早期康复护理对肩关节功能的有效性。

综上所述，早期康复训练应遵循个体化、循序渐进的原则，严格按照康复程序去实施，加上患者积极配合、主动参与，为患者后期康复奠定了良好基础。

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2016-11-20

R 472.9

A

1672-2353(2017)04-165-02

10.7619/jcmp.201704050