临床药师参与支气管扩张伴血流感染患者抗菌药物治疗的用药分析

2017-04-03孔志斌韩永龙

山西医科大学学报 2017年4期

关键词：万古霉素药师病原菌

刘盈，孔志斌，李虹，韩永龙*

(1上海健康医学院附属第六人民医院东院药剂科，上海 201306；2上海市第六人民医院药剂科；3上海健康医学院附属第六人民医院东院呼吸内科；4上海市第六人民医院呼吸内科；*通讯作者，E-mail:yonglongh@163.com)

临床药师参与支气管扩张伴血流感染患者抗菌药物治疗的用药分析

刘盈1，2，孔志斌3，4，李虹3，4，韩永龙1，2*

临床药师；支气管扩张；血流感染；用药分析

支气管扩张症是由各种原因引起的支气管树的病理性、永久性扩张，导致反复发生化脓性感染的气道慢性炎症。该病是一种常见的慢性呼吸道疾病，病程长，病变不可逆转，由于反复感染，特别是广泛性支气管扩张可严重损害患者肺组织和功能，严重影响患者的生活质量，造成沉重的社会经济负担[1]。本文通过对支气管扩张伴血流感染患者的抗感染方案进行分析，探讨临床药师在参与复杂感染疾病的诊疗过程中的作用。

1 临床资料

患者，女，71岁，162 cm，65 kg。因“发热伴咳嗽、咳痰1 d”入院。患者截瘫2年，于上海东海护理医院长期住院诊疗，长期留置导尿管，入院前1 d(2016年7月27日)无明显诱因下出现发热，体温最高可达39.4 ℃，伴畏寒、寒战，伴口唇发绀，伴咳嗽、咳痰，痰色微黄，伴胸闷、气促。查血常规提示白细胞(WBC)9.95×109/L，中性粒细胞(NE)97.1%，血红蛋白(Hb)122 g/L，血小板计数(PLT)75×109/L”，C反应蛋白(CRP)152.14 mg/L；血生化提示钾2.5 mmol/L，肌酐68 μmol/L，尿素6.9 mmol/L，白蛋白27 g/L，谷丙转氨酶31 U/L，谷草转氨酶33 U/L，血糖6.4 mmol/L；心电图提示窦性心动过速，房性早搏(频发，时伴室内差异传导)，短阵房性心动过速；胸部CT平扫显示左肺支气管扩张伴感染、胸膜增厚、条索影，两肺钙化灶。患者既往有冠心病病史多年、曾行阑尾切除术、2014年4月外伤后遗留骨质疏松、右膝骨关节炎，均未予特殊治疗；诉自13岁时患肺结核后，遗留左肺支气管扩张改变，平素至寒冷季节偶有咳嗽、咳痰发作，经治疗可好转，具体治疗不能详述。入院诊断：①支气管扩张症、Ⅰ型呼吸衰竭；②酸碱及电解质代谢紊乱；③心律失常(窦速，频发房早，短阵房速)；④血小板减少症；⑤L1压缩性骨折；⑥骨质疏松；⑦右膝骨关节炎；⑧冠心病；⑨低蛋白血症；⑩阑尾切除术后。该患者入院后即纠正电解质与低蛋白血症，于入院第3天开始，电解质紊乱与低蛋白血症得到纠正恢复正常。

入院后抗感染治疗第1天该患者初始抗感染治疗选用头孢他啶1 g+氯化钠注射液100 ml静脉滴注，每8 h一次。第3天治疗48 h后，WBC 17.37×109/L，NE 98.40%，Hb 122 g/L，PLT 19×109/L，CRP 168.89 mg/L，降钙素原(PCT)62.870 ng/ml，体温最高可达39.8 ℃，抽血培养，并调整抗感染方案为美罗培南0.5 g+氯化钠注射液100 ml静脉滴注每8 h一次，同时予以输注血小板，当日有行深静脉置管操作史。第4天美罗培南抗感染治疗24 h后，WBC 40.18×109/L，NE 96.24%，PLT 70×109/L，PCT 62.870 ng/ml，白蛋白24 g/L，患者体温最高达41 ℃，临床药师参与呼吸科查房交班讨论，建议加用万古霉素0.5 g+氯化钠注射液100 ml静脉滴注每8 h一次。第6天万古霉素抗感染治疗24 h后，患者使用万古霉素后出现颜面、颈部水肿，不能耐受万古霉素所致红人综合征症状，血培养结果提示“粪肠球菌，仅对替考拉宁、万古霉素、利奈唑胺敏感”，WBC 23.20×109/L，NE 94.84%，PLT 70×109/L，PCT 5.29 ng/ml，临床药师建议可将万古霉素改为利奈唑胺600 mg q12 h口服序贯抗感染治疗，医生予以采纳意见。治疗第8天根据患者的血培养结果，从经验性治疗转为目标性治疗，停用美罗培南，单用利奈唑胺抗感染治疗。治疗第12天患者经治疗，电解质紊乱与低蛋白血症得到纠正恢复正常，热退体温平稳数日，生命体征平稳，病情好转稳定，复查血培养阴性后予带药出院继续治疗。

2 讨论

2.1 该患者初始抗感染方案的评估

该患者支气管扩张伴感染的依据：①该患者主诉及病史：以“发热伴咳嗽、咳痰1 d”入院，既往有支气管扩张病史；②体征：双肺呼吸音粗，左肺呼吸音低，可闻及粗湿啰音，双肺可闻及少许呼气相哮鸣音；③实验室检查：WBC 9.95×109/L，NE 97.1%，CRP 152.14 mg/L；④影像学检查：胸部CT发现左侧的柱状及囊状支气管扩张改变。

支气管扩张合并急性细菌感染时，最常见的病原菌有铜绿假单胞菌和流感嗜血杆菌，其次为肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌[2,3]。

根据2012年《成人支气管扩张症诊治专家共识》，该患者于东海护理医院长期住院诊疗，且近期(3个月以内)有应用抗生素，该患者有铜绿假单胞菌感染的高危因素[4]。对具有抗铜绿假单胞菌[5]有效的β内酰胺类抗菌药物(头孢他啶，头孢吡肟，头孢哌酮/舒巴坦，亚胺培南，美罗培南，哌拉西林/他唑巴坦)、氨基糖苷类(庆大霉素，阿米卡星，妥布霉素)、喹诺酮类(环丙沙星或左氧氟沙星)可单独应用或联合应用。该患者初始抗感染方案使用氯化钠注射液100 ml+注射用头孢他啶(赛之迅)1 g静脉滴注每8 h一次，抗感染治疗能覆盖支扩患者常见病原菌，用法用量准确。

2.2 该患者抗感染治疗方案调整的分析

该患者初始抗感染治疗选用头孢他啶1 g+氯化钠注射液100 ml静脉滴注每8 h一次，治疗48 h后，WBC、NE、CRP、PCT均较入院前升高，体温最高可达39.8 ℃，抗感染治疗方案不佳的原因可能为：①有未覆盖的病原菌：头孢他啶为第三代头孢类抗菌药物，能覆盖常见的革兰阳性菌与革兰阴性菌，但对产ESBLs菌以及MRSA不能覆盖。②感染部位：患者胸部CT示左肺支气管扩张伴感染，即肺部感染明确；且该患者长期留置有导尿管。该患者痰培养等检查未能明确病原菌，且具有产ESBLs细菌感染的以下主要危险因素[6]：反复使用抗菌药物、留置导尿管、反复住院，为有基础疾病的老年人；而对产ESBLs细菌感染治疗的主要抗菌药物有：碳青霉烯类、β-内酰胺类/β-内酰胺类酶抑制剂复合物、头霉素类、氧头孢烯类、氟喹诺酮类等。该患者调整抗感染方案为美罗培南0.5 g静脉滴注每8 h一次，覆盖产ESBLs菌，临床药师参与交班查房认为合理。

临床药师分析抗感染治疗方案不佳的可能原因为：①该患者行深静脉置管术后体温最高达41 ℃，临床药师考虑不能排除导管相关性血流感染，导管使得正常皮肤黏膜遭到了破坏，病原菌沿着导管的表面向内迁移、定植，容易引起菌血症或脓毒血症[7]，最常见的病原菌为表皮葡萄球菌及金黄色葡萄球菌；②有未覆盖的病原菌：美罗培南为碳青霉烯类抗菌药物，能覆盖常见的革兰阳性菌与革兰阴性菌，但对MRSA不能覆盖；③宿主因素：该患者白蛋白24 g/L，低蛋白血症[8]可使抗菌药物与血浆蛋白的结合率降低，导致血清中游离血药浓度升高，从而影响抗菌药物的药动学和药效学；结合该患者目前用药现状，临床药师建议可加用万古霉素0.5 g静脉滴注每8 h一次抗感染治疗，同时补白蛋白。

治疗第6天血培养结果提示“粪肠球菌，仅对替考拉宁、万古霉素、利奈唑胺敏感”，血培养为临床判断患者血流感染的重要依据[9]，万古霉素、利奈唑胺和替考拉宁仍是目前治疗肠球菌血流感染的主要药物[10]；该患者万古霉素抗感染治疗24 h后，WBC、NE、PCT、体温等指标均较前好转，但不能耐受万古霉素所致红人综合征症状，此时PLT为70×109/L。万古霉素所致红人综合征发生机制为作用于人体的嗜酸性粒细胞和肥大细胞，使其释放大量组胺升高有关[11]；而替考拉宁结构与万古霉素相似，和万古霉素可发生交叉过敏反应，在替考拉宁的作用下大量组胺释放可出现迟发性红人综合征[12]；利奈唑胺发生的不良反应以血液系统[13]比例最高(89.95%)，其次为消化系统、神经系统及泌尿系统。故临床药师建议，在不能使用了抗组胺药后，若患者仍不能耐受红人综合征，可将万古霉素改为利奈唑胺600 mg q12 h口服序贯抗感染治疗，鉴于利奈唑胺对血小板减少的影响，需在用药过程中监测血小板计数；临床医生接受建议。