郭洪运

（黑龙江省嫩江县中医医院，黑龙江 嫩江 161400）

甲状腺手术中喉不返神经解剖操作技巧及临床意义

郭洪运

（黑龙江省嫩江县中医医院，黑龙江 嫩江 161400）

目的 探讨甲状腺手术中喉不返神经解剖操作技巧及临床意义。方法 择取在我院行喉返神经暴露的1 000例甲状腺患者，均为单侧暴露。回顾分析其临床资料。结果 在暴露的1 000根喉返神经中，共发现有3根喉不返神经，发现率为0.3%，均在右侧，且患者性别均为女。结论 为了避免声带受到永久损伤，在甲状腺手术中采取正确的喉不返神经解剖操作技巧是具有非常重要的意义的，临床应该针对喉不返神经的分布位置进行有目的性地规避，以免误伤喉不返神经。

甲状腺手术；喉不返神经解剖；操作技巧；临床意义

喉不返神经即非返性喉下神经，可谓是喉返神经的一种罕见解剖变异，其具有复杂的形态与特殊的解剖位置，以迷走神经为起点，直接入喉，由于其多分布在右侧且患者锁骨下动脉多伴有异常，因此在甲状腺手术中医护人员很难准确遭到喉返神经，若是操作不当将引发神经损伤，进而使声带发生永久性麻痹[1]。本文探究喉返神经暴露的1 000例甲状腺手术患者，试探究其喉返神经的寻找、暴露情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料

择取2011年12月～2016年12月行喉返神经暴露的1 000例甲状腺手术患者，均为单侧暴露。回顾分析其临床资料，具体包括：①性别构成：男性患者633例，女性患者367例；②年龄分布：最小者18岁，最大者78岁，平均（48.36±10.78）岁；③原发病：甲状腺瘤268例，结节性甲状腺肿301例，甲状腺亢进209例，甲状腺癌222例；④喉返神经解剖：左侧954例，右侧1046例；⑤麻醉方式：局部浸润麻醉235例，静脉复合全麻1765例。

1.2 手术方法

喉返神经、喉不返神经在入喉点上具有相同的位置，二者在解剖路径上也无明显不同。在甲状腺手术中，应首先将颈前肌分离并使甲状腺显露出来，将甲状腺腺叶侧方游离，将甲状腺离断并结扎，结扎甲状腺的上下极血管，使甲状腺后被膜完全显露；随后向上向内掀起甲状腺，暴露进出甲状腺的纤维结缔组织与血管，其中沿着气管食管沟向上的白色条索状结构即为喉返神经，自喉返神经的常规入喉点向着颈动脉鞘进行探查，若有银白色的条索状结构并且其近端源头为迷走神经，则其为喉不返神经。

1.3 观察指标

观察患者的喉不返神经发现情况与损伤状况，并分析患者喉不返神经的分型，具体标准为：按照起始位置差异，可以将喉不返神经分为三个类型：Ⅰ型：从咽喉-气管连接平面开始，相伴于甲状腺的上极血管，直至下行入喉；Ⅱa型：在甲状腺峡部平面上从迷走神经分出，沿着甲状腺下动脉行走，上行入喉；Ⅱb型：从迷走神经分出后先下行，于甲状腺下方主动脉干下方、分支之间通过，再上行入喉。

2 结 果

在暴露的1000根喉返神经中，共发现有3根喉不返神经，发现率为0.3%，均在右侧，且患者性别均为女，其中Ⅱa型2根、Ⅱb型各1根，术中有1例Ⅱb型患者的喉不返神经在淋巴结廓清术中受到误伤，声音嘶哑；在其受伤后医生第一时间为其采用神经断端鞘膜吻合术，并在术后为其补充维生素B1和B12以营养神经，术后6个月患者声音嘶哑状况得到改善。经喉镜检查，患者右侧声带可进行轻微活动，左侧声带有了更强的代偿性活动。

3 讨 论

喉不返神经作为喉返神经的解剖变异，其发生率大约为3‰～8‰，由于其在解剖位置、入喉点上与喉返神经较为相近，因此在甲状腺手术中很容易发生误伤，据国内的研究成果显示[2]，喉不返神经的术中损伤率近13%，一旦其意外受损，将有可能使患者因声带的永久性麻痹而出现声音嘶哑的结果。见结果，本文中便有1例Ⅱb型患者的喉不返神经在术中受到损伤，其术后声音嘶哑。因此，对于甲状腺手术患者而言，在术中准确辨别喉不返神经与喉返神经，给予其有效的保护，直接关系到手术风险能够降低、手术安全性能否提高。

对于甲状腺手术患者来说，术中显露喉返神经是保护喉不返神经最有效的方法，为了达到“解剖完整”及“功能完好”这两项标准，需要采取正确的解剖操作技巧，而喉返神经的寻找与暴露技巧可以作出如下总结[3]：喉返神经的发出点均为迷走神经，右侧的喉返神经以主动脉弓前为起始点，从迷走神经分出，多分布在甲状腺偏中部浅出颈动脉鞘平面，与气管食管沟之间有较近的距离；而左侧的喉返神经以主动脉弓前为起始点，从迷走神经分出，从主动脉弓下方绕行，随后沿着气管沟、食管沟向上，于环甲关节后方入喉，与右侧的喉返神经相比，左侧的喉返神经在解剖位置上相对靠外，与气管食管沟之间有着较远的距离。若要将双侧的喉返神经暴露出来，应该在甲状腺下极处着手，向上、向内探寻，并基于上述特点进行分离，或者使用手对甲状腺下极处的气管食管沟进行触摸，若发现一条呈条索状结构的组织，即可确认是喉返神经，此处仅有喉返神经呈条索状。此外，还应注意一点，正常喉返神经应有1～2mm的直径，若是喉返神经小于这一标准，则应进一步对颈动脉鞘进行解剖，如此有较大的可能发现从迷走神经干颈段发出的喉不返神经，术中应从迷走神经至入喉处全部暴露，以明确喉不返神经、喉返神经是否同时存在，若是则应重点关注喉不返神经。

[1] 孙 辉.甲状腺及甲状旁腺手术中神经电生理监测临床指南(中国版).中国实用外科杂志,2013,33(6):470-474.

[2] 柳麓崙等.非返性喉返神经解剖特征及术中保护策略.中国实用外科杂志,2016,36(8):901-903.

[3] 张 平等.右侧非返性喉返神经的术前诊断及术中保护.中华外科杂志,2013,51(9):854-855.

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ISSN.2095-8803.2017.21.117.02