万 恒，吕庆国，张 舫，舒 坦

（1.四川省成都市西安路社区卫生服务中心，四川 成都 610032；2.四川大学华西医院内分泌代谢科，四川 成都 610041）

疑难病例讨论：23岁无月经初潮

万 恒1，吕庆国2，张 舫2，舒 坦1

（1.四川省成都市西安路社区卫生服务中心，四川 成都 610032；2.四川大学华西医院内分泌代谢科，四川 成都 610041）

一名23岁女性患者因一直无月经初潮入院治疗，经内分泌检查后排除了垂体、卵巢、甲状腺、肾上腺等疾病引起的闭经，经过多个专业科室讨论并结合患者的个人生活史及妇科彩超发现的宫腔偏右积液，将病因集中于是否存在生殖系统感染的可能，并最终通过血TB-IGRA（T-N）结果提示患者存在结核感染，行宫颈刷片示鳞状上皮细胞炎症反应性增生，子宫内膜诊刮后病理检查示炎性肉芽肿性增生，最终确定为因子宫内膜感染结核而引起原发性闭经。

原发性闭经；生殖器结核

主管医生汇报病史

患者，藏族女性，23岁，因“23岁无月经初潮”来院就诊。患者23岁一直无月经来潮，其智力、身高、体重、嗅觉、第二性征发育正常，无厌食、纳差、头晕、头痛、视野缺失、溢乳等不适，未予重视及诊治。5年前因一直无月经来潮在成都市某三甲医院就诊，行头颅MRI增强扫描示垂体稍增大，查血泌乳素 82.21 ng/ml（参考值：6.0～29.9），予以“溴隐亭1.25 mg 早晚口服”，治疗7个月后仍无月经来潮，自行停药。2年前开始出现阵发性中下腹痛，呈钝痛，发作无规律，无发热、恶心、呕吐、腹泻等症状，于绵阳市某三甲医院就诊，查血泌乳素 957.3 mIU/L（参考值：102～496）；雌二醇 19.2 pg/ml（参考值：12.5～498），孕酮0.2 ng/ml（参考值：0.2～27），黄体生成素 4.8 mIU/mL（参考值：1.0～95.6），卵泡刺激素8.96 mIU/ml（参考值：1.7～21.5），睾酮 0.28 ng/ml（参考值：0.07～0.78）；甲状腺功能示：游离三碘甲状腺原氨酸 2.55 pg/ml（参考值：2.3～4.2），游离甲状腺素 0.839 ng/dl（参考值：0.89～1.76），促甲状腺素 3.87 uIU/ml（参考值：0.55～4.78）；妇科及附件彩超：子宫形态正常，体积偏小，大小约2.8×3.8×2.4 cm，呈后倾位，实质回声均匀，宫内膜线居中，厚0.4 cm；宫颈未见异常；双侧卵巢形态大小回声正常。总结意见：子宫及双侧附件区未见异常血流信号，盆腔内未见积液；当时未行特殊治疗，腹痛自行缓解。1月前再次因无月经初潮到我院门诊就诊，查抗缪勒氏管激素7.36 ng/ml（参考值：1.43～11.6），性激素结合球蛋白109.0 nmol/L（参考值：32.4～128）；染色体常规及G显带核型分析未见异常；妇科彩超示：子宫后位，体积2.9×3.7×4.1 cm，内膜居中，厚0.1 cm单层，宫腔偏右查见液性暗区，范围约1.8×1.9×2.0 cm，未探及明显血流信号；肌壁回声均匀，未探及明显异常血流信号；右卵巢大小正常，内见多个卵泡（一个切面8～9个），最大直径0.5cm。左卵巢大小正常，内见多个卵泡（一个切面6～7个），最大直径1.1 cm，宫腔偏右积液。为进一步诊治，门诊以“原发性闭经”收入我科。既往史无特殊，否认肝炎、结核及其它传染病史，按计划预防接种。患者出生于四川省黑水县，绵阳读高中3年，现居成都。否认地方病居住史、冶游史及毒物、粉尘、放射性物质接触史。未婚，父母及弟弟健在，否认特殊病史。

入院时体格检查：体温 36.7℃，脉搏 82次/分，呼吸18次/分，血压：117/67 mmHg，BMI 22.8 kg/m2腰围 77 cm臀围 95 cm。一般情况可，营养中等，神志清楚，无病容，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大，心肺腹查体未见明显异常，双下肢无水肿，脊柱四肢未见异常，生理反射存在，病理征（-）。

入院后辅助检查：性激素：黄体生成素 4.6 mIU/ml（参考值：1.0～95.6），卵泡刺激素 4.1 mIU/ml（参考值：1.7～21.5），雌二醇 40.30 pg/ml（参考值：12.5～498），孕酮 1.28 ng/ml（参考值：0.2～27），睾酮 0.19 ng/ml（参考值：0.07-0.78），性激素结合球蛋白112.3（参考值：32.4～128）；泌乳素 23.70 ng/ml（参考值：6.0～29.9）；皮质醇（8:00时）505.60 mmol/L（参考值：147.3～609.3），促肾上腺皮质激素9.86（5.0～78）；甲状腺功能示：游离三碘甲状腺原氨酸4.51 pg/ml（参考值：3.6～7.5），游离甲状腺素14.30（参考值：12.0～22.0），促甲状腺素 3.95 uIU/ml（参考值：0.27～4.2）；血常规、血生化（肝功、肾功、电解质、血脂、肌酶等）、小便常规、大便常规、体液免疫及细胞免疫均正常。MRI蝶鞍冠矢状位增强扫描：垂体稍大，局部略向上膨隆，上下径约0.8 cm，增强后强化较均匀减低，垂体柄居中，视交叉未见受压，鞍底未见下陷。提示垂体瘤可能。

初步诊断：原发性闭经原因待查。

入院后内分泌代谢科、妇科、影像科、感染科一起进行多科会诊，讨论下一步诊疗方案，具体内容如下：

内分泌代谢科医师：患者为青年女性，一直无月经来潮，病史中无厌食、纳差、头晕、头痛、视野缺失、溢乳等，查体中身高、体重、第二性征发育、嗅觉及智力正常，既往虽然曾出现泌乳素水平升高，但给予溴隐亭治疗后无效，因体内泌乳素水平受应激、某些药物及乳腺物理刺激（如乳腺检查等）等影响可能有升高，所以患者既往泌乳素水平是否真有升高尚不能完全肯定。本次入院后进行了详细的内分泌相关激素检查，垂体-性腺轴、垂体-肾上腺轴、垂体-甲状腺轴、泌乳素、性激素结合球蛋白均为正常，入院前查抗缪勒氏管激素正常，彩超提示双侧卵巢大小正常，内见多个卵泡，说明患者原发性闭经的原因与垂体、下丘脑、甲状腺、肾上腺及卵巢功能关系不大。本次入院后MRI蝶鞍冠矢状位增强扫描提示垂体瘤可能，可以请影像科医生再次阅片后确定是否有垂体瘤可能，从上述激素检查结果看来，即使存在垂体瘤，则无功能腺瘤可能性很大，同时也进一步说明患者闭经与垂体关系不大。不过患者妇科彩超中发现宫腔偏右积液，可以请妇科及感染科医生进一步分析患者闭经是否与此相关。

放射科医师：患者既往院外查性激素及泌乳素水平曾出现异常，给予相关治疗后仍无月经来潮，本次于我院查性激素及泌乳素水平基本正常，结合患者既往病史、体征等，我科再次反复对其垂体MRI阅片后认为垂体饱满，结节并不确切，同意内分泌代谢科意见，考虑患者无月经来潮与垂体功能无关。

妇科医师：本次入院患者几个内分泌轴相关激素及泌乳素等检查基本正常，妇科彩超中双侧卵巢及卵泡在影像学角度上形态无明显异常，子宫宫腔偏右查见液性暗区，范围约1.8×1.9×2.0 cm，提示有炎症存在可能，建议行诊刮并做病理检查。

感染科医师：同意内分泌代谢科及妇科医生意见，患者闭经原因可能与垂体-下丘脑及卵巢功能等关系不大。患者来自阿坝藏族羌族自治州黑水县农村，根据流行病学调查，该地区结核病发病率较高，建议行结核相关检查，排除患者是否有结核感染可能，包括生殖系统感染可能。

综合上述多科讨论意见，进一步对患者进行了包括结核在内的炎症方面的检查。结核相关检查发现：特异性T细胞体外释放酶链免疫法（TB-IGRA）检测结果为298.45 pg/ml（阴性判断值0～14 pg/ml），为阳性，提示结核感染。然后行宫颈刷片检查示鳞状上皮细胞炎症反应性增生；子宫内膜诊刮后病理检查示炎性肉芽肿性增生。再次追问病史，其母亲在患者婴儿期（6个月）患过“肺结核”，已治愈。最后诊断：原发性闭经，结核性子宫内膜炎。立即予抗结核治疗。最近访视结果：患者抗结核治疗七个月后出现月经来潮，月经周期基本规律，目前月经量少，每次约10ml，持续3天，色暗红。

讨论月经周期通过下丘脑-垂体-卵巢轴（HPOA）控制。下丘脑通过分泌促性腺激素释放激素调节垂体促性腺激素的分泌来调控卵巢功能。卵巢分泌的性激素对下丘脑-垂体又有反馈调节作用。下丘脑、垂体、卵巢之间相互调节、相互影响，形成一个完整而协调的神经内分泌系统，调节女性的月经周期。

原发性闭经，指女性年满16岁或第二性征发育成熟2年以上仍无月经来潮者[1]。下丘脑-垂体-性腺的器质性病变及功能异常，均可导致原发性闭经。该患者沿下丘脑-垂体-性腺轴进行了相关激素检查，逐一排查原发性闭经内分泌方面的可能病因，但未找到线索。感染是引起原发性闭经的原因之一，尤其生殖系统结核和继发于流行性腮腺炎的卵巢炎[2]。生殖器结核是由结核杆菌侵入卵巢、输卵管、子宫内膜及宫颈等女性生殖器官的炎性病变[3]。女性生殖器结核常先侵犯双侧输卵管，约半数累及子宫内膜，之后可累积卵巢。该病常由于病程迁延、缺乏典型症状而易被忽略。我国一项纳入了1119例女性生殖道结核患者的回顾性分析显示，女性生殖道结核的临床症状依次为不孕15.4%，腹水、盆腔包块、腹痛待查12.7%，乏力、发热待查7.4%和痛经、闭经及月经紊乱6.7%[4]。

该患者经多个科室进行讨论后，逐步排除了垂体、卵巢、甲状腺、肾上腺等疾病引起的闭经，结合患者的个人生活史及妇科彩超发现宫腔偏右积液，将病因集中于是否存在生殖系统感染的可能，并最终通过血TB-IGRA（T-N）结果提示患者存在结核感染，行宫颈刷片示鳞状上皮细胞炎症反应性增生，子宫内膜诊刮后病理检查示炎性肉芽肿性增生，最终确定为因子宫内膜感染结核而引起原发性闭经。患者体格检查无异常，第二性征发育正常，提示患者青春期发育期间雌激素分泌正常，据此判断结核感染应该是在青春期前。再次追问病史，得知在患者婴儿期，患者母亲曾患“肺结核”。据此，患者“原发性闭经：结核性子宫内膜炎”诊断明确。予规律抗结核治疗，治疗七个月后患者开始行经，此后每月均规律行经，进一步证实上述诊断。该患者的诊断过程提示我们，闭经患者相关激素检查结果正常时，警惕生殖系统感染的可能。

[1] 苏应宽,徐增祥,江 森.实用产科学[M].济南:山东科技出版社,2004:250.

[2] 郎景和,向 阳.妇产科学[M].北京:中国协和科技大学出版社,2001:333-337.

[3] Watfa J,Michel F.Urogenital tuberculosis[J].Prog Urol,2005,15(4):602.

[4] 林跃平.女性生殖道结核临床症状及诊断分析.现代医药卫生[J],2011,27(8):1147-1149.

R271.11+2

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ISSN.2095-8803.2017.21.013.02