申碧尧

（贵州遵义务川自治县计划生育与妇幼保健中心，贵州 遵义 564399）

产后出血的高危预警和防范措施

申碧尧

（贵州遵义务川自治县计划生育与妇幼保健中心，贵州 遵义 564399）

产后出血指胎儿娩出后24小时内失血量超过500 ml，为产科分娩期严重并发症，居我国产妇死亡原因首位。其发病率占分娩总数的2%～3%。一般情况下，产后出血的产妇于分娩前具有一种及以上高危因素，如宫缩乏力、软产道损害、凝血功能障碍、胎盘因素等均是导致产后出血的病因。因此，临床上应重视已具备高危预警信息的孕产妇及早采取防范措施。可减少产后出血风险，促进其预后。

产后出血；高危；预警信息；防范措施

产后出血是导致我国产妇死亡的主要原因，致产后出血的因素诸多，如宫缩乏力、软产道受损、凝血功能障碍、胎盘因素等[1]。现在，本文针对临床提示的产后出血高危预警及其防范做出探究，具体如下。

1 年 龄

在医学上，高年孕妇以35岁为年龄界限。近年来，我国高年孕妇人数逐年增多，约占4.76%～10.79%，其中7.29%～9.08%的高年孕妇均发生产后出血，明显比非高年孕妇高。孕产妇的高年已成为妊娠的危险因素之一，临床医师普遍关注高年孕产妇。产妇年龄大于35岁，属高危妊娠，其机体器官恢复能力及子宫肌纤维弹力均较差，分娩易出现宫缩乏力，从而增加产后出血量。因此，孕产妇年龄大于35岁，是产后出血的危险因素之一，具警示作用。在防范措施上，临床医护人员应加强监测高年孕产妇的各项指标，做好常规监测及记录，若发现指标异常，及时告知医师予以对症处理。

2 分娩前体重指数(BMI)

在分娩前，孕妇体重指数的增加，可增加产后出血风险。肥胖仍是增加孕妇产后出血率的因素，肥胖可减弱子宫收缩性，以及降低孕妇对缩宫素的敏感程度。孕前BMI在18.54～24.99的正常妇女，若体重在妊娠期增加过度，易引起妊娠期高血压病或导致巨大儿等；若孕前BMI即为肥胖及其以上水平，还会增加新生儿异常代谢风险。在防范措施上，医护人员应在孕妇入院后为其测量体重，针对孕前超重及肥胖妇女孕期体重应进行严格监督，控制增重量在6.72～11.21Kg。

3 分娩前血红蛋白(Hb)浓度

贫血是产妇产后出血的危险因素之一，孕妇严重贫血(Hb〈60g/L)与分娩期、产后的失血具较强相关性。贫血严重可致子宫肌出现水肿，并降低孕产妇抵抗感染性疾病能力，前者可使子宫收缩乏力，后者可扰乱子宫肌功能，最后导致产后出血，严重可致死[2]。另外，产后出血可加重产妇贫血病情，减少其血容量，加之其耐受失血的能力差，尽管产后出血量少，但仍具高危险性。在防范措施上，医护人员应建议贫血孕妇孕期增加产前检查次数，严格监测贫血情况及科学指导纠正贫血程度并提前入院待产、监测血红蛋白水平，制定分娩方式、备血、做好宫缩乏力及感染预防等措施，以改善产妇失血耐受性，保证产程正常，预防产后出血发生。

4 子宫膨大过度

子宫膨大过度多发生于多胎妊娠、羊水过多、巨大儿等情况。子宫肌纤维伸展过度，促使子宫在分娩时易收缩乏力，加之胎盘面积大，导致子宫肌纤维产后缩腹能力减弱，损伤子宫肌纤维，进而致宫缩乏力，引起产后出血[3]。临床研究显示，宫高＞或等于34.5 cm，是产后出血危险因素，宫高＞40 cm明显增加产后出血发生概率；孕妇宫高超出身高的22.58%，更易引起产后出血。另外，国内报道多胎妊娠孕妇的产后出血率高于单胎妊娠孕妇的3倍以上，还有数据表明羊水过多、巨大儿等孕妇的产后出血率极高。巨大儿的增加与本次妊娠期并发糖尿病相关，巨大儿可致第一、第二产程延长，增加了阴道助产(并易造成会阴三度裂伤)、剖宫产等发生率，故而易引起产后出血[4]。

5 剖宫产次数

再次剖宫产的术中出血量较多的原因在于子宫瘢痕，子宫瘢痕易附着胎盘，易粘连、胎盘植入；瘢痕使子宫切口弹性差，易撕裂切口；子宫瘢痕减弱子宫收缩性；子宫瘢痕增加子宫破裂风险，所以是产后出血的重要因素[5]。多次剖宫产孕妇易增加胎盘前置及植入可能性，当胎盘前置合并1次剖宫产史，孕妇胎盘植入的发生率达24%，2次剖宫产则达47%，3次剖宫产及以上则达67%，由于胎盘植入会将胎儿血内的甲胎蛋白直接带入母血，增加AFP在母血中的浓度，故医护人员可通过定期为孕妇做血清AFP检测进行筛查，作为胎盘植入的防范手段，在其他情况排除下，考虑是否发生胎盘植入。另外，在植入胎盘时，滋养细胞会侵害子宫基层，损伤平滑肌细胞，从而增加母血中的血清肌酸激酶(CK)含量，所以医护人员还应重视孕妇血清CK检查，用于判断是否发生胎盘植入，以预测产后出血可能性。

6 胎盘异常

随着孕周增加，胎盘位置均有变化，故临床应定期随访胎盘前置状态或前置胎盘的孕妇的胎盘位置，随孕期进展子宫下段的延伸，临床应按最后检测结果进行分类。因此，在防范措施上，临床建议医护人员做好孕妇早期前置胎盘的诊断。在初期预测上在孕周18～23周时，子宫内口被胎盘覆盖超过1.5 cm，到足月可能发展为前置胎盘；若子宫内口被胎盘覆盖超过2.5 cm，足月被诊断为前置胎盘占40%～100%的概率。彩超可以观察到胎盘整体与子宫基层、子宫浆膜层、膀胱之间的血管分布状况，还能观察到肌层血管网络、静脉池；磁共振成像具较高组织分辨率，能清晰观察胎盘，且敏感于血流，故两者均为有效诊断技术。在孕18周，胎盘植入经阴道超声诊断出，若超声诊断有疑，特别是胎盘后壁植入，可建议做磁核共振检查进一步确诊。胎盘早剥极易引起产后出血。三级胎盘早剥属于最严重级别，约占30%的患者存在凝血异常。因子宫肌层渗入大量血液，促使子宫胎盘卒中，进而阻碍子宫收缩，预示产后出血严重。在防范措施上，临床应严密监测产妇电解质、贫血、凝血及肝肾功能等状况，并监测其凝血功能，测验纤溶及DIC；护士遵医嘱予以产妇服用促宫缩药，适当补充血制品。在剖宫产手术过程中，亦可以采取B-Iynch缝合、动脉结扎或栓塞、子宫切除等方式控制出血。

7 妊娠合并症及并发症

妊娠期高血压病、糖尿病、心脏病、肝炎及肥胖症等各类内科疾病，均会影响产妇子宫收缩，致其凝血功能异常进而引起产后出血。另外妊娠合并凝血系统疾病的孕妇，如地中海贫血、凝血障碍、血小板减少等，其产后出血率亦较高。因此，在防范措施上，临床应重视孕妇孕期各项凝血指标监测，必要时需补充血制品，以防出血倾向或出血加重。在分娩前或妊娠晚期，控制好孕妇相关凝血因子含量，保持在500 IU/L以上，可降低产后出血率，特别是对于医护人员按病况补充血小板，当血小板计数低于20×109/L，孕妇具自发性出血高风险，应严密监测其待产，并配合相关治疗，如静注丙种球蛋白、泼尼松等，以预防产后出血。综上，高年、产前体重指数、贫血、瘢痕子宫、胎盘因素、凝血功能障碍、妊娠合并症及并发症等均属产后出血的高危预警信息，针对这类孕产妇，临床应加强监测，及时制定预防措施，以防止产后出血发生，改善不良妊娠结局，促进预后。

[1] 孙丽洲,杨娜娜,刘丽萍.阴道分娩及剖宫产产后出血预警及防范[J].中国实用妇科与产科杂志,2014,30(4):259-262.

[2] 苗玉芬.高危妊娠产妇产后出血原因分析[J].甘肃医药,2016,35(3):208-209.

[3] 刘淑允.产后出血危险因素探讨[J].中国实用医刊,2015,42(24):64-65.

[4] 余 琳,陈敦金.产后出血高危预警及防范[J].中国实用妇科与产科杂志,2014,30(4):251-254.

[5] 杨东群.高危妊娠产妇产后出血原因分析及预防[J].中国医药科学,2015,5(22):65-68.

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ISSN.2095-8803.2017.21.083.02