门丹阳，张治祥

（1.陕西中医药大学研究生，陕西 咸阳 712046；2.陕西中医药大学研究生导师，陕西 咸阳 712000）

张治祥主任医师治疗冠心病合并失眠的经验

门丹阳1，张治祥2*

（1.陕西中医药大学研究生，陕西 咸阳 712046；2.陕西中医药大学研究生导师，陕西 咸阳 712000）

介绍了张治祥主任医师治疗冠心病合并失眠的经验。随师学习，浅析导师的临床经验。主要从病因病机、遣方用药、典型病例等方面入手，认为冠心病合并失眠病情较为复杂，治疗上应该从整体出发，综合治疗，取得较好的疗效。

冠心病合并失眠；张治祥；经验

张治祥，男，陕西中医药大学附属医院心内科主任医师，副教授，中华中医药学会委员，主要从事中医、中西医防治心血管疾病的临床、科研工作。兹将导师在治疗冠心病合并失眠中的临床经验整理如下。

1 概念

冠心病指冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血或坏死而引起的心脏病。本病多发于40岁以上成人，男性发病早于女性。[1]失眠是以入睡和（或）睡眠维持困难所致的睡眠质量或数量达不到正常生理需求而影响白天社会功能的一种主观体验，是最常见的睡眠障碍性疾患。[2]在中医学中，把失眠归于不寐，不寐是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证，主要表现为睡眠时间、深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐，常影响人们的正常工作、生活、学习和健康[3]。

2 病因病机认识

冠心病在中医属于“胸痹” 的范畴。《灵枢·五邪》记载有：“邪在心，则病心痛”。医圣张机归纳胸痹的病机为“阳微阴弦” 为本虚标实之证。汲取前人对胸痹的认识，导师认为冠心病大都是在阴虚、阳弱的基础上逐渐形成的，强调心肾阴虚是其发病的重要环节。[4]临床表现有胸部闷痛、气不足以吸，心烦不寐，倦怠乏力等。《内经》称不寐为“不得卧” 、“目不暝”，认为是邪气客于脏腑，卫气行于阳，不能入阴所得。其病机是阳盛阴衰，阴阳失交。阴虚不能纳阳，阳盛不得入于阴。人的寤与寐受心神的控制，而保证心神调节寤寐的基础是营卫阴阳的正常的运行。造成不寐的因素有诸多，如饮食、情绪、劳逸、思虑、年老体虚等，致心神不安，心神失养，神不守舍，日久由动转静成不寐病症。在临床工作中发现多数冠心病患者合并有神经衰弱，失眠，抑郁症。失眠可以导致交感神经兴奋，心率加快，增加心肌耗氧量，诱发心绞痛、心衰和心律失常。而心绞痛、心衰又反过来使患者不易入睡，形成恶性循环。[4]导师从古代医家对不寐的认识，结合多年的临床经验认为冠心病与不寐常常互为影响。

3 谴方用药经验

导师在长期临床工作中在对冠心病合并失眠的认识上，其谴方用药原则为相反相成，相近相易（相反：药性相反，如黄连、肉桂；相近：药性相近，如熟地、山药；党参、黄芪；沙参，麦冬等）。既继承历代医家对药性认识，又运用中药现代药理研究的作用。养心安神治疗冠心病合并失眠用药，气虚可用：丹参、茯苓、川芎、人参、酸枣仁、远志；阴虚：杜仲、丹皮、生地、远志、酸枣仁、川芎。谴方时将天王补心丹、酸枣仁汤、交泰丸三方合并加减运用，取其精华，尤擅用黄芪、酸枣仁、熟地、丹皮、茯苓增强免疫，改善睡眠，在临床治疗冠心病合并失眠疗效甚好，义在养心安神，益气补肾，使用丹皮、远志等管状药取类比象，以软化动脉，保护动脉内皮细胞损伤，另取秦道地药材黄芪、远志、酸枣仁、丹参等药源广泛的中药材，再加灌木、草木之树皮、根茎、果实、真菌等相结合，以取自然的综合统一为整体，治疗从脾土、肝木、肾水、心火等脏入手，以求脏腑之整体和谐统一。黄芪能补气，兼能升气，善注胸中大气，其当代药理研究主要的药理作用：增强机体免疫功能。黄芪有强心的作用，黄芪多糖对垂体后叶素引起的动物急性心肌缺血有明显保护作用，并能对抗氯化钡诱发的心律失常。体外实验表明，黄芪能够稳定缺血缺糖心肌细胞膜，保护线粒体及溶酶体，并能使心肌细胞搏动减慢，减轻缺血心肌细胞内钙超载，而达到保护心肌的作用。[6]酸枣仁的主要药理作用有镇静、催眠、抗惊厥，其催眠作用主要是影响慢波睡眠的深睡阶段。抗心肌缺血，抗心律失常，除此还具有降血脂、动脉粥样硬化，抗抑郁的药理作用。丹皮的现代药理研究表明其有镇静、催眠的作用，同时对心脑血管系统有良好的疗效，抗心肌缺血，抗动脉粥样硬化，抑制主动脉脂质斑块形成。[6]熟地在李中梓《雷公炮制药性解》载到为补血剂，治五劳七伤，能安魂定魄。《神农本草经》曰：茯苓久服安魂养神，不饥，延年。

4 典型病例

4.1 病例1

患者，赵某，女，62岁，2016年12月11日来诊。主诉：胸闷、憋气，偶有胸痛，夜间不能入睡6月余，加重2周。患者于半年前无明显诱因出现胸闷、憋气，胸痛，夜间不能入睡，一直未给予重视，偶自服用安眠药（安定片，睡前1片），上诉症状间断发作，近日加重，遂来我科就诊。现症见：胸闷、憋气、夜休差，伴有头晕，口干，纳食一般，小便正常，大便偏干。舌红少苔，脉细数。有高血压病史5年，最高达160/100 mmHg，平时规律服用降压药，现血压控制可。心电图提示：窦性心律，T波低平。西医诊断：1.冠心病2.失眠症；中医：胸痹（心肾阴虚）；中医治疗以滋阴益肾，养心安神。组方：玄参15 g，葛根15 g，知母15 g，丹参15 g，丹皮10 g，栀子6 g，熟地30 g，炒酸枣仁20 g，山药30 g，生牡蛎30 g，当归15 g，炒白芍10 g，怀牛膝10 g，黄连3 g，茯苓15 g，益母草10 g，菊花6 g。共7剂，水煎服，日一剂，分早晚温服。7日后复诊。患者诉胸闷、气短减轻，较之前夜间休息好转，偶有心烦，纳食可，二便调。继用7剂，服药2周后胸闷、气短症状发作明显减少，夜间休息良好，精神可，血压稳定，再调理月余，随访半年，患者病情稳定。

4.2 病例2

患者，全某，男，51岁，2017年01月13日初诊。主诉：失眠半年，伴有胸闷，气短3月。患者于失眠半年余，3月前无明显诱因出现胸闷伴有气短，曾在西医医院住院治疗，效果不满意，想求中医调理，来我科就诊。现症见：夜间不能入睡，胸闷、气短，伴头晕，口干，饮食可，小便正常，大便干结。舌红少津，苔少而干，脉弦细。辅助检查心电图示：窦性心律，冠脉供血不足。中医诊断：胸痹（心肾亏损，气阴两虚）西医诊断：1.冠心病2.失眠症。中医治法为：调补心肾，益气养阴。处方： 黄芪10 g，川芎10 g，葛根15 g，怀牛膝10 g，丹皮10 g，黄连3 g，天麻10 g，酸枣仁15 g，生地30 g，麦冬15 g，百合10 g，生牡蛎15g，党参15 g，当归10 g，丹参10 g，知母15 g。7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。一周后二诊，胸闷、气短减轻，夜间睡眠较以前有良好的改观，可以入睡4-5小时。继服药物3周后，胸闷、气短明显好转，眠安，饮食正常，二便调。原方化裁调治半年，患者上述症状未发，精神体力良好。

5 讨 论

在临床中，冠心病合并失眠者较常见，多数为中老年患者，常有其他的合并症，病情较为复杂，导师从中医的整体观入手，辨证论治，以人为本，综合治疗，灵活用药，取得良好的疗效。

[1] 葛均波,徐永健.内科学.第8版[M].人民卫生出版社,2013:307.

[2] 贾建平,陈生弟.神经病学.第7版[M].人民卫生出版社,2013:28.

[3] 周仲瑛,金 实,李明富,等.中医内科学[J].2007:264-273.

[4] 杨 芳,张治祥.张治祥主任医师治疗冠心病思路撷要[J].实用中西医结合临床,2016,16(5):59-60.

[4] 郭娟英.张治祥主任医师治疗冠心病心绞痛经验[J].陕西中医,2011,32(8):1037-1038.

[6] 吴清和.中药药理学(中医药类专业用)[M].高等教育出版社,2007.

Zhang Zhixiang chief physician experience for the treatment of coronary heart disease (CHD) with insomnia

MEN Dan-yang1,ZHANG Zhi-xiang2＊
(1 shaanxi university of Chinese traditional Chinese medicine college;2.Xianyang 712,000, postgraduate tutor of shaanxi university of traditional Chinese medicine,China)

Introduction of chief physician Zhang Zhixiang’s experience in treating coronary heart disease with insomnia. learn, analysis of teacher clinical experiences. From pathogenesis, prescription, typical cases and other aspects, that coronary heart disease with insomnia patients in rather complex, treatment should start from the overall,comprehensive treatment, achieved better results.

Coronary heart disease with insomnia; Zhang Zhixiang; Experience

R541.4

B

ISSN.2095-8803.2017.21.068.02

张治祥，主任医师，副教授，研究生导师。研究方向：中医内科学心病。