莫利才，蔡仙国，王秋鹏，陈柏康，郑巧飞，褚邦勇，俞洪元*

·病例研究·

埃及血吸虫病误诊为膀胱肿瘤两例报道并文献复习

莫利才1，蔡仙国1，王秋鹏2，陈柏康1，郑巧飞3，褚邦勇3，俞洪元1*

目的 探讨埃及血吸虫病的流行病学、临床特征及治疗方法，避免误诊。方法 回顾性分析浙江省台州医院2016年5月收治的2例埃及血吸虫病患者的临床资料，并复习相关文献。结果 患者1，男，53岁，因劳务输出至非洲尼日利亚工作，2016年4月回国。主诉间歇性无痛性终末血尿1年。查体无特殊。泌尿系CT检查：右侧输尿管及右肾积水，膀胱壁增厚，考虑膀胱肿瘤。B超示：膀胱壁增厚。血常规示：嗜酸粒细胞计数升高，嗜酸粒细胞分数明显升高。行膀胱镜检查+活检术，考虑尿路上皮增生伴亚急性炎及寄生虫卵(血吸虫卵首先考虑)；尿沉渣镜检确诊后放置输尿管D-J管。患者2，男，52岁，与患者1同期去非洲工作，同期回国。主诉：无痛性间歇性血尿1个月。查体无特殊，B超、泌尿系CT均表现为膀胱壁增厚，未见肾积水。行膀胱镜检查+活检术，考虑嗜酸性膀胱炎，未见虫卵；尿沉渣镜检确诊。2例患者尿中均发现有尾刺的虫卵确诊，口服吡喹酮1个疗程，1周后复查尿沉渣镜检，均未见虫卵。结论 在诊治有血尿症状的援非归国人员时，应结合流行病学资料，避免误诊，结合吡喹酮抗血吸虫药物化疗，一般预后良好。

埃及血吸虫病；膀胱肿瘤；误诊；病例报告

莫利才，蔡仙国，王秋鹏，等.埃及血吸虫病误诊为膀胱肿瘤两例报道并文献复习[J].中国全科医学，2017，20(8)：1005-1008.[www.chinagp.net]

MO L C，CAI X G，WANG Q P，et al.Misdiagnose schistosomiasis haematobia as bladder neoplasms：two cases report and literature review[J].Chinese General Practice，2017，20(8)：1005-1008.

血吸虫病是仅次于疟疾的第二重要热带病，广泛流行于全球76个国家和地区。中国内地仅流行日本血吸虫病，埃及血吸虫病流行于非洲及东部地中海地区[1]。2016年5月，浙江省台州医院诊治了2例输入性埃及血吸虫病患者，曾被误诊为膀胱肿瘤，本研究回顾2例患者的临床资料并复习文献，探讨埃及血吸虫病的临床特征及诊治方法。

1 病例简介

患者1，男，53岁，浙江省台州人，于2014年7月—2016年4月在非洲尼尔利亚尼尔儿州从事矿山碎石工作，期间经常在当地河流中游泳及捕鱼，于2015年4月开始出现间歇性无痛性终末血尿症状，偶伴血凝块，无尿频、尿急、尿痛等，一直未重视及诊治。于2016年4月底归国，2016年5月初至本院就诊。查体：体温36.4 ℃，呼吸19次/min，脉搏83次/min，血压121/81 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，全身未见皮疹及出血点，全腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肾未触及。实验室检查：尿常规(2016-05-10)：尿红细胞+++，尿蛋白++，白细胞++，高倍红细胞425/HP，高倍白细胞93/HP；血常规(2016-05-10)：白细胞计数8.7×109/L〔参考范围：(3.5～9.5)×109/L〕，中性粒细胞分数0.29(参考范围：0.40～0.75)，嗜酸粒细胞计数3.85×109/L〔参考范围：(0.02～0.52)×109/L〕，嗜酸粒细胞分数0.44(参考范围：0.01～0.08)，大便常规、肝功能、肿瘤标志物未见异常；泌尿系超声示：膀胱右侧壁及后壁增厚，较厚处内径约8 mm，右侧输尿管开口处似见大小约6 mm×4 mm强回声；泌尿系CT+增强示：右侧输尿管及右侧肾盂扩张，内部可见水样密度影，右输尿管下段及膀胱壁不均匀增厚，增强后较明显强化，考虑膀胱肿瘤可能，伴右肾积水(见图1)。治疗经过：于2016-05-19行膀胱镜检查+活检术，膀胱镜下见前尿道存在狭窄，尿道扩张后进镜见膀胱内视野红，冲洗后见膀胱内三角区、右侧壁多发淡黄色颗粒状隆起改变，部分表面见钙化，最大者位于膀胱底部，约2 cm×1 cm大小，未见明显肿瘤蒂，右侧输尿管口附近水肿明显，未见喷尿，左侧输尿管口开口正常，喷尿清，取少许黏膜组织与膀胱内容物一同送活检，活检病理示：镜下见间质大量嗜酸粒细胞、淋巴细胞浸润，可见寄生虫卵，考虑尿路上皮增生伴亚急性炎及寄生虫卵(血吸虫卵首先考虑)(见图2，本文彩图见本刊官网www.chinagp.net电子期刊相应文章附件)。因考虑右肾积水，于2016-05-30住本院泌尿外科，进一步收集患者尿液20 ml，取沉淀涂片，镜检见大量红细胞和埃及血吸虫虫卵(见图3)。诊断：埃及血吸虫性膀胱炎。在全麻下行经尿道膀胱镜检查+D-J管植入术(右侧)，术后第1天开始口服吡喹酮片(安徽东盛制药有限公司，药品批号：150604；总量60 mg/kg，3次/d，2 d服完)，术后第2天拔出导尿管给予出院。

患者2，男，52岁，浙江省台州市人，与患者1同期前往非洲尼尔利亚尼尔儿州从事矿山碎石工作，于2016年4月初开始出现无痛性终末血尿症状，无尿频、尿急、尿痛等。一直未重视及诊治，2016年4月底归国，于2016-05-18前往台州市三门县人民医院，查尿常规示：尿红细胞+++，尿蛋白+，白细胞+-，镜检红细胞++++；泌尿系超声示：膀胱充盈可，膀胱底部壁增厚，厚约11 mm，回声减低，考虑膀胱底部肿瘤可能(见图4)；泌尿系CT示：盆腔层面膀胱不均匀增厚(见图5)。2016-05-24来本院就诊。查体：体温36.6 ℃，呼吸18次/min，脉搏75次/min，血压118/80 mm Hg，两肺呼吸音清，全腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肾未触及。实验室检查：尿常规(2016-05-30)：尿红细胞++++，尿蛋白++，白细胞+；血常规(2016-05-30)：白细胞计数6.7×109/L，中性粒细胞分数0.42，嗜酸粒细胞计数0.68×109/L，嗜酸粒细胞分数0.10；大便常规、肝功能、肿瘤标志物未见异常。于2016-05-24在本院局麻下行膀胱镜检查+活检术，膀胱镜下见：膀胱内视野红，可见血凝块，予冲洗后见膀胱底部、膀胱三角区有数处不规则隆起，最大者约2 cm×2 cm，呈球状，部分表面可见黄色钙化灶，肿块表面有渗血，另膀胱三角区、膀胱右侧壁等处黏膜可见多发淡黄色颗粒状隆起改变，右侧输尿管口开口正常，喷尿清，左侧输尿管区域存在血凝块，无法冲洗掉，左侧输尿管口未见。活检病理示：尿路上皮增生，间质见大量嗜酸粒细胞、淋巴细胞浸润，未见寄生虫卵，病理诊断为：考虑嗜酸性膀胱炎伴尿路上皮异性增生。于2016-05-30收集患者尿液20 ml，取沉淀涂片，镜检见大量红细胞和有尾刺的埃及血吸虫虫卵(见图6)。诊断考虑：埃及血吸虫性膀胱炎。于2016-06-01开始口服吡喹酮片(安徽东盛制药有限公司，药品批号：150604；总量60 mg/kg，3次/d，2 d服完)，因患者无明显肾积水，未进一步手术处理。嘱患者1周后门诊复诊。

注：A泌尿系CT肾脏层面右侧肾盂扩张伴积水，B泌尿系CT 盆腔层面膀胱壁不均匀增厚

图2 患者1膀胱镜检查病理活检图片(苏木素-伊红染色)

图3 患者1尿液沉淀涂片镜检图片

图4 患者2泌尿系超声图片

图5 患者2泌尿系CT图片

图6 患者2尿液沉淀涂片镜检图片

2 讨论

据世界卫生组织(WHO)2014年最新发布的全球血吸虫病流行区分布地图显示，全球有2亿人感染血吸虫，近7.3亿人受感染威胁，其流行于全球74个国家和地区，特别是撒哈拉以南非洲地区[1]。引起泌尿生殖系统疾病的血吸虫，主要是埃及血吸虫，其广泛分布于非洲及中东地区，而我国仅为日本血吸虫病流行区[2]。埃及血吸虫成虫主要寄生在膀胱静脉丛、直肠小静脉丛，产生的虫卵大部分沉积在膀胱、输尿管口以及生殖系统。虫卵破入膀胱腔，随宿主尿液排出，未排出的虫卵逐渐死亡、钙化，最终导致血尿、贫血、排尿困难、泌尿生殖系统的损害、肾积水，严重者发生肾衰竭[3]。埃及血吸虫虫卵使许多长期慢性感染的患者最终发生膀胱鳞状细胞癌，因此WHO国际癌症研究机构(IACR)将其定为Ⅰ级生物致癌物(有充分的证据证明对人类有致癌作用)[4]。确诊埃及血吸虫病的依据，有赖于尿沉淀显微镜下找到寄生虫虫卵(镜下见纺锤体、一端有小棘的虫卵)[5]。但是尿沉淀找血吸虫虫卵灵敏度较低，而且无法在急性期发现，因为此时埃及血吸虫还未形成虫卵。采用免疫学方法对血吸虫感染产生的抗原、抗体监测，可对血吸虫感染进行判断和追随，常用的方法有间接血凝法(IHA)、酶联免疫吸附试验(ELISA)、环卵沉淀试验(COPT)等[6]。ELHAG等[7]采用ELISA法检测66例埃及血吸虫病患者的尿液和血清中免疫球蛋白G(IgG)水平时，发现其阳性率分别为92.4%、96.7%，表明在诊断埃及血吸虫病时，可以通过监测尿中分泌型IgG抗体水平代替血清学监测。但是对于疫区人群，埃及血吸虫抗体阳性能代表受检者曾有埃及血吸虫感染史，不一定说明受检者正在感染期，对现症感染无确诊价值。VINKELES MELCHERS等[8]采用实时荧光定量PCR法检测尿中埃及血吸虫DNA的表达来分析宿主是否感染埃及血吸虫，以及评估药物治疗后的效果。由于实时荧光定量PCR对监测设备要求高、检测时程长，不适合大规模埃及血吸虫疫区人群的筛查。GANDASEGUI等[9]使用环介导等温扩增技术(LAMP)检测埃及血吸虫病患者的尿液，其灵敏度为100.00%，特异度为86.67%，而尿沉淀显微镜下找虫卵灵敏度为69.23%，特异度为100.00%，在发现具有潜在感染风险中显示良好的应用前景。埃及血吸虫感染治疗，尤其在撒哈拉以南非洲及中东地区，目前吡喹酮是首选药物[10]。也有文献报道青蒿素衍生物和甲氟喹对血吸虫也有作用，但不同研究报道其抗虫效果不尽相同[11]。在非洲，敌百虫因其价格低廉，而且能杀死血吸虫而被广泛使用，其作用机制是抑制胆碱酯酶作用，使血吸虫肌肉麻痹而死亡[12]。

本组2例患者均因劳务输出到尼尔利亚尼尔儿州，为撒哈拉以南非洲地区，是埃及血吸虫病流行区，曾在当地河流中游泳及捕鱼，有疫水接触史，来本院检查时均表现为间歇性无痛性肉眼血尿，实验室检查尿常规均提示有红细胞，血常规均提示嗜酸粒细胞分数升高，与CORON等[13]报道结果一致。2例患者泌尿系CT均提示膀胱壁不均匀增厚，考虑膀胱肿瘤可能，患者1右侧输尿管下段不均匀增厚，并且合并右肾积水。有文献报道应采用泌尿系超声来评估膀胱壁增厚性改变[14]，本组2例患者泌尿系CT结果与泌尿系超声表现一致。本组2例患者泌尿系CT均未表现为泌尿系埃及血吸虫病特有的、具有诊断意义的典型的膀胱壁环状、弧线状钙化影，即蛋壳样钙化，仅表现为膀胱壁环形增厚，这可能与病程短、虫卵数量过少，没有形成肉芽肿改变，进而钙化、形成结石可能[15]。本组2例患者膀胱镜检查均可见膀胱内数处不规则隆起，伴有黄色钙化灶，患者1病理活检结果提示：镜下见大量嗜酸粒细胞、淋巴细胞浸润，可见寄生虫卵，与CHEEVER[16]报道一致。患者2病理活检结果镜下见大量嗜酸粒细胞、淋巴细胞浸润，但未见寄生虫卵，最终通过尿沉淀显微镜下找埃及血吸虫虫卵确诊，患者1尿中虫卵数量明显多于患者2，并且患者1合并右肾积水，考虑可能与患者1病程长、感染时间长有关。

本组2例患者就诊时诊断考虑血尿待查，膀胱肿瘤首先，后通过进一步尿沉淀显微镜下找埃及血吸虫虫卵确诊是埃及血吸虫性膀胱炎，膀胱镜检查病理活检结果与张浩等[17]类似：膀胱不规则沙粒样结节状隆起，局限性充血水肿，未见明显肿瘤蒂，但张浩等[17]报道临床表现为尿频、尿急、尿痛及排尿困难，而本组2例患者均表现为间歇性无痛性肉眼血尿。

由于我国不流行埃及血吸虫病，因此临床医生对该病的流行状况、临床表现、膀胱镜检查镜下表现、实验室检查等认识不够，且未考虑患者流行病学史，对其曾在当地河中游泳、捕鱼未予重视，因此导致误诊、漏诊。随着近年来与非洲地区的交往更加频繁，国内赴非洲血吸虫病流行区从事相关工作也越来越多，导致输入性病例与日俱增。

本组2例患者诊治过程表明，对于有无痛性肉眼血尿症状的援非归国人员，应结合流行病学资料，避免误诊。2例患者均服用1个疗程的吡喹酮治疗，均获得满意的效果，用法及总剂量相同，患者1于1周后复查血尿症状持续，但尿沉渣镜检未见虫卵，考虑输尿管D-J管植入后仍有血尿可能，患者2于1周后复查尿常规未见血尿，尿沉渣镜检未见虫卵。但对于病程迁延的患者，单一疗程是否有效，需要更多的病例总结。

作者贡献：莫利才负责撰写论文、文章的质量控制及审校；俞洪元对文章整体负责、监督管理；蔡仙国、王秋鹏、陈柏康、郑巧飞、褚邦勇进行文献/资料收集、整理。

本文无利益冲突。

[1]GRYSEELS B.Schistosomiasis[J].Infect Dis Clin North Am，2012，26(2)：383-397.

[2]华海涌，任光辉，梁幼生.埃及血吸虫病的临床表现与治疗[J].中国血吸虫病防治杂志，2014，26(4)：357-361. HUA H Y，REN G H，LIANG Y S.Clinical manifestation and treatment of schistosomiasis hematobia[J].Chinese Journal of Schistosomiasis Control，2014，26(4)：357-361.

[3]MÜLLER I，COULIBALY J T，FÜRST T，et al.Effect of schistosomiasis and soil-transmitted helminth infections on physical fitness of school children in Cte d′Ivoire[J].PLoS Negl Trop Dis，2011，5(7)：e1239.

[4]IARC Working Group on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans.Biological agents.Volume 100 B.A review of human carcinogens[J].IARC Monogr Eval Carcinog Risks Hum，2012，100(Pt B)：1-441.

[5]BERRY A，PARIS L，BOISSIER J，et al.Schistosomiasis screening of travelers to Corsica，France[J].Emerg Infect Dis，2016，22(1)：159.

[6]NAUSCH N，DAWSON E M，MIDZI N，et al.Field evaluation of a new antibody-based diagnostic for Schistosoma haematobium and S.mansoni at the point-of-care in northeast Zimbabwe[J].BMC Infect Dis，2014，14：165.

[7]ELHAG S M，ABDELKAREEM E A，YOUSIF A S，et al.Detection of schistosomiasis antibodies in urine patients as a promising diagnostic maker[J].Asian Pac J Trop Med，2011，4(10)：773-777.

[8]VINKELES MELCHERS N V，VAN DAM G J，SHAPROSKI D，et al.Diagnostic performance of Schistosoma real-time PCR in urine samples from Kenyan children infected with Schistosoma haematobium：day-to-day variation and follow-up after praziquantel treatment[J].PLoS Negl Trop Dis，2014，8(4)：e2807.

[10]EZEAMAMA A E，HE C L，SHEN Y，et al.Gaining and sustaining schistosomiasis control：study protocol and baseline data prior to different treatment strategies in five African countries[J].BMC Infect Dis，2016，16(1)：229.

[11]SOUKHATHAMMAVONG P，ODERMATT P，SAYASONE S，et al.Efficacy and safety of mefloquine，artesunate，mefloquine-artesunate，tribendimidine，and praziquantel in patients with Opisthorchis viverrini：a randomised，exploratory，open-label，phase 2 trial[J].Lancet Infect Dis，2011，11(2)：110-118.

[12]KING C H，MUCHIRI E，OUMA J H，et al.Chemotherapy-based control of schistosomiasis haematobia.Ⅳ.Impact of repeated annual chemotherapy on prevalence and intensity of Schistosoma haematobium infection in an endemic area of Kenya[J].Am J Trop Med Hyg，1991，45(4)：498-508.

[13]CORON N，LE GOVIC Y，KETTANI S，et al.Early detection of schistosoma egg-induced pulmonary granulomas in a returning traveler[J].Am J Trop Med Hyg，2016，94(3)：611-614.

[15]NEPAL P，KUMAR D.Images in clinical medicine.Eggshell calcifications of the bladder[J].N Engl J Med，2016，374(8)：e9.

[16]CHEEVER A W.Schistosoma haematobium：the pathology of experimental infection[J].Exp Parasitol，1985，59(2)：131-138.

[17]张浩，张育新，邹保国，等.血吸虫性膀胱炎1例[J].中国病原生物学杂志，2008，3(5)：3. ZHANG H，ZHANG Y X，ZOU B G，et al.One case of cystitis with schistosome[J].Journal of Pathogen Biology，2008，3(5)：3.

(本文编辑：陈素芳)

Misdiagnose Schistosomiasis Haematobia as Bladder Neoplasms：Two Cases Report and Literature Review

MOLi-cai1，CAIXian-guo1，WANGQiu-peng2，CHENBo-kang1，ZHENGQiao-fei3，ZHUBang-yong3，YUHong-yuan1*

1.DepartmentofUrology，TaizhouHospitalofZhejiangProvince，Linhai317000，China2.DepartmentofPathology，TaizhouHospitalofZhejiangProvince，Linhai317000，China3.DepartmentofLaboratory，TaizhouHospitalofZhejiangProvince，Linhai317000，China

*Correspondingauthor：YUHong-yuan，Chiefphysician；E-mail：yuhy@enzemed.com

Objective To discuss the epidemiology，clinical features and treatment methods of schistosomiasis haematobia and avoid misdiagnosis.Methods The clinical data of two patients with schistosomiasis haematobia who were admitted into Taizhou Hospital of Zhejiang Province in May 2016 were retrospectively analyzed，and a literature review was also made.Results The first patient，male，53 years old，worked in Africa Nigeria due to export of labor service and did not came back until April 2016.The patient reported a painless intermittent terminal hematuria for one year.There was no obvious abnormality in the physical examination.CT examination of the urinary system demonstrated right hydroureterosis and right hydronephrosis，thickened bladder wall，and bladder neoplasm was considered.B ultrasonic test presented thickened bladder wall.Blood routine test showed increased eosinophilic granulocyte count and obviously increased eosinophilic granulocyte fraction.Cystoscopy and biopsy were carried out，and urothelial hyperplasia combined with subacute inflammation (schistosoma egg was firstly considered);ureter D-J tube was indwelled after a definite diagnosis with urinary sediments examination.The second patient，a 52-year-old man，went to work in Africa over and went back at the same period as the first patient.The patient reported a painless intermittent hematuria for one month.There was no obvious abnormality in the physical examination.B ultrasonic test and CT examination of the urinary system showed thickened bladder wall and no hydronephrosis.Cystoscopy and biopsy were carried out，eosinophilic cystitis was considered and no eggs were found;a definite diagnosis was made by urinary sediments examination.The caudal spine of schistosomiasis haematobia eggs were shown in the urine of the two cases.After one course of treatment with praziquantel，no eggs were found in the next-week urinary sediment reexamination.Conclusion In diagnosis and treatment of hematuria returnees who aided Africa，we should take epidemiological data into consideration so as to avoid misdiagnosis.The medical chemotherapy that against schistosoma in combination of praziquantel leads to a good prognosis generally.

Schistosomiasis haematobia；Urinary bladder neoplasms；Diagnostic errors；Case reports

R 532.21

D

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.08.024

2016-06-12；

2016-11-23)

1.317000浙江省临海市，浙江省台州医院泌尿外科

2.317000浙江省临海市，浙江省台州医院病理科

3.317000浙江省临海市，浙江省台州医院检验科

*通信作者：俞洪元，主任医师；E-mail：yuhy@enzemed.com