程家敏，曾 珍，李因茵，刘 泽，卢姗姗，张翠红，陆荫英

CCA基因分型与系统抗肿瘤研究进展
——第一届北京国际胆管细胞癌高峰论坛纪要

程家敏，曾 珍，李因茵，刘 泽，卢姗姗，张翠红，陆荫英

胆管细胞癌；基因分型；靶向治疗；辅助化疗；系统治疗

第一届北京国际胆管细胞癌（cholangiocarcinoma,CCA）高峰论坛于2017年9月23日在北京市隆重召开。本届论坛分设“临床医学”“转化医学”“新技术交流”和“临床思维能力训练营”四个专题，就CCA临床及基础研究领域的最新进展、热点方向、研究模式、学科间合作等方面展开交流，旨在进一步整合优势资源，促进多学科融合发展，为CCA领域专家学者构筑一个临床及科研综合交流平台。本文就此次会议中CCA内科治疗及相关研究进展进行报道总结。

1 CCA复杂的发病机制

西班牙拉瓦拉大学的Matias A Ávila认为原癌基因的激活是驱动CCA发生发展的重要因素之一，例如颗粒蛋白前体的表达和分泌增加能通过IL-6激活ERK1/2-RSK1/C-EBPβ信号通路，促进CCA的进展。然而，须要注意的是其中还有一些基因在CCA的发生发展中发挥双面的作用。他的研究证明，在CCA患者中FGF15/19- FGFR4的高表达会加速肿瘤的进展，严重影响患者的预后。相反，在正常肝组织中FGF15/19能够通过FGFR4-ERK1/2的激活降低胆汁酸合成，保护肝细胞，同时促进肝细胞再生，从而防止肝脏由于高脂饮食进展到肝内胆汁淤积及肝硬化，降低肿瘤的发生。可见，癌基因影响CCA进展的作用方式较为复杂，在开展相关靶向治疗前，须深入研究潜在的作用靶点并阐明作用机制。

2 CCA基因分型与预后

美国国家癌症中心CCA专家组Lewis Roberts指出CCA是一种起源于胆道上皮细胞的恶性肿瘤，早期CCA患者术后复发率较高，而进展期患者接受标准化疗后中位生存期＜1年，整体预后极差。由于肿瘤的异质性，传统意义上根据肿瘤位置和大体表现进行分型的方式已经无法满足当前精准化治疗的需求，也无法准确的指导预后判断。因此须要结合肿瘤细胞蛋白及基因表达差异进行亚型分组，进而为患者选择更加合理、特异及有效的治疗方式。

2.1 CCA基因高频突变及临床意义 研究显示肝内CCA常见的基因突变包括TP53（35%～36%）、IDH1/2（18% ～ 36%）、KRAS（11% ～ 24%）、MCL1（16%～21%）、PTEN（11%）、ARAF（11%）、FGFR2基因融合（13%～16%）以及染色体重构基 因 ARID1A（19% ～ 36%）、BAP1（25%）、PBRM1（11%～17%）；而肝外CCA常见的基因突变包括TP53（45%）、KRAS（40%）、ERBB2（25%）、SMAD4（25%）、FBXW7（15%）、CDKN2A（15%）。一方面，这些基因的突变与患者预后不良密切相关，比如：IDH突变患者3年生存率为33.0%，同时野生型患者的生存率为81.0%（P＜0.050.005）；在肝内CCA中存在一个以上染色体重构基因突变（ARID1A、BAP1、PBRM1）的患者3年生存率为47.1% ，而3个基因均未突变的患者生存率为93.3%，同时该基因突变与肝外CCA的骨转移以及预后不良也密切相关。另一方面，不同分子分型的CCA对放疗表现出不同的敏感性，对于靶向治疗药物EGFR、FGFR、C-met、B-RAF、MEK等靶点的抑制剂也显示出极大的临床反应差异。因此可以通过这些高频基因突变对CCA进行分类，指导患者治疗，提高患者临床获益。

2.2 CCA基因分析研究进展 将转录组测序得到的CCA全基因组表达水平结果进行聚类分析发现，根据基因表达水平结果将患者分为4组：其中预后最好的为IDH1、NRAS、BAP1、ARID1A低突变以及FGFR2融合基因阴性的肝外CCA患者；其次为TP53、KRAS、SMAD4低突变而BAP1、IDH1、NRAS高突变伴FGFR2融合基因的肝内CCA患者；预后最差的患者表现出CCA常见体细胞突变基因、细胞因子活性基因、抗凋亡基因以及免疫检查点抑制基因的富集；所有患者中免疫检查点基因表达升高的有45.2%，其中包括对于PD-L1单抗治疗反应良好的患者。

Lewis Roberts课题组通过分析肝内CCA患者的体细胞突变、RNA表达、DNA复制数、DNA甲基化状态等为患者提供新的分子分类方案。将DNA甲基化水平最低的肿瘤分为第一组，这组肿瘤不仅有野生型的FGFR2、IDH1/2、ARID1A、BAP1、PBRM1基因，同时DNA拷贝数变化的相关基因都处于沉默状态。而显著高甲基化的肿瘤分为3个亚组：存在染色体缺失的肿瘤为第二组，但是第二组的肿瘤比IDH突变体肿瘤（第四组）显示出更高程度DNA甲基化水平；第三组含有大多数存在体细胞拷贝数变化的肿瘤，同时可以发现第二组和第三组肿瘤表现出更高频率的染色质重构基因突变比如PBRM1和ARID1A；第四组由所有CCND1基因放大的肿瘤组成，而结果显示所有的IDH突变、FGFR2基因融合以及大多数BAP1突变肿瘤都在该组。IDH突变富集的第四组表现出不同的分子特征：染色体重构基因的低表达、线粒体相关基因的高表达、线粒体DNA拷贝数的升高。尽管由于样本量的限制，CCA患者分组与预后没有显著相关性，但是该方案高度提示IDH突变与CCA患者的蛋白组、转录组、基因组等组织学谱变化密切相关。这为CCA分子发病机制及异质性研究提供了新的见解，也为CCA精准治疗提供了潜在依据。

3 CCA系统化疗

3.1 CCA术后辅助放化疗进展 天津医科大学李强指出，由于CCA患者术后复发率极高，这为应用新辅助治疗提供了前题。事实上，对于化疗及放疗在可切除的CCA患者新辅助治疗中的应用还存在较大争议。一项177位患者的回顾性研究显示：新辅助化疗对于胆囊癌患者获益有限，却能显著降低肝门部胆管细胞癌术后复发率；但是另一项包含157位患者的回顾性研究显示：新辅助化疗对于胆囊癌或CCA患者远期生存无显著影响。李强认为真正能通过新辅助化疗获益的是那些手术切除后残存肿瘤分类为R0或R1伴有淋巴结转移的患者，新辅助化疗能显著延长其总生存期并降低局部复发率。但是由于化疗药物对CCA缺乏特异性，目前仅能通过进展期CCA的临床数据为患者优先推荐以氟尿嘧啶或吉西他滨为基础的化疗方案，比如GEMOX、FORFOX4等。

3.2 进展期CCA化疗及患者获益 解放军第三〇二医院肝脏诊疗与研究中心的陆荫英在讨论中指出，研究早已证实化疗能够使进展期的CCA患者获益。当前大量临床试验证明以氟尿嘧啶或吉西他滨为基础的联合化疗方案是进展期CCA患者的首选化疗策略，包括：吉西他滨联合奥沙利铂或卡培他滨，卡培他滨联合顺铂或奥沙利铂，氟尿嘧啶联合顺铂或奥沙利铂，以及单用氟尿嘧啶或卡培他滨或吉西他滨。吉西他滨联合氟尿嘧啶方案由于疗效有限的同时伴有严重毒副作用而被淘汰。对于患者个体而言，须要结合患者CCA具体分子表达的特点及对于化疗方案的耐受程度，选择合适的化疗方案，目前患者从化疗中能获得4～9个月的无进展生存期以及9～12个月的总生存期。

4 CCA分子靶向治疗机遇与挑战

4.1 CCA靶向治疗新挑战 Lewis Roberts指出结合患者的高频突变基因选择个体化的靶向治疗可能是未来CCA治疗的方向。尽管索拉菲尼是肝细胞癌的一线治疗用药，但是多个临床试验证明接受索拉菲尼治疗的进展期CCA患者中位无进展生存期为2.3～3.2个月，中位总生存期为4.4～9.0个月，获益极为有限，且个体差异巨大。美国著名的西南肿瘤研究组将索拉菲尼联合厄洛替尼应用于CCA患者，结果显示对于非选择性的人群来说，疗效并不理想：进展生存期仅2个月，总生存期6个月。这提示我们非选择性的使用靶向药物，对于患者获益极其有限。

一项靶向EGFR和VEGFR的临床研究表明，贝伐单抗联合厄洛替尼治疗进展期胆道肿瘤患者的中位无进展生存期为4.4个月，中位总生存期为9.0个月，并且KRAS野生型的患者对于厄洛替尼治疗反应更佳。另一项临床试验也发现野生型KRS的CCA患者对于帕尼单抗的疗效优于突变型KRS的CCA患者。在CCA的临床试验中证实卡博替尼对于非选择性的患者临床疗效有限且毒副作用较大，但是通过选择MET高表达的患者可以显著提高患者的临床获益。因此，通过基于基因表达水平为患者推荐的个体化靶向治疗策略，可明显延长患者的生存期。

另一方面，针对CCA中突变率最高的IDH1/2、KRAS、ARID1A、BAP1以及FGFR2融合基因，都已开发出了成熟的靶向抗肿瘤药物，并且相关临床试验均在进行之中，部分药物（针对IDH1突变的AG-120）已经进入Ⅲ期临床试验，这也为CCA患者带来了新的希望。

4.2 瑞戈非尼治疗CCA的新希望 北京大学医学部的张宁指出2017年ASCO年会中报告了一项瑞戈非尼在胆管癌二线治疗中的临床研究，为CCA患者带来了新的希望。该研究为一项单臂II期临床研究，入组患者为年龄＞18岁的组织学/细胞学确诊的晚期胆管癌，既往标准化疗失败，ECOG PS 0～1分且肝肾及骨髓功能良好的患者共37例。研究结果显示，37例患者接受了至少1次瑞戈非尼治疗，其中28例可评估疗效，部分缓解为3例（10.7%），疾病稳定为18例（64.3%），疾病进展为7例（25%），疾病控制率为75%。对于所有37例患者，截至2017年4月15日，中位无进展生存期为3.84个月（95%CI：3.55～9.79），中位总生存期为9.66个月（95%CI：5.55～NA）。总体安全性与预期相符，3/4级不良事件的发生率为40.5%。最常见的毒性为高血压、低磷血症、皮疹、手足综合征及血清胆红素升高。其中有11例（30.6%）患者须要进行剂量调整。

该研究结果证实了瑞戈非尼对化疗难治性晚期/转移性胆管癌的疗效良好，但药物相关不良反应较重，同时考虑到入组患者数量较少，因此具体药物治疗剂量及临床疗效仍需大规模、多中心临床试验确认。

5 CCA预测预后模型

CCA是一种高度异质性的肿瘤，不同临床分期、病理类型的CCA患者预后不同，即使临床分期和病理类型相近或相同，CCA患者的预后也有较大差异，而这种预后的差异难以用临床上常用的TNM分期进行解释。根据CCA的临床特点，构建可以结合临床分期、血清肿瘤学标志物、病理结果和其他风险因素的CCA预测预后模型，对临床解决CCA患者的个体化治疗，预测CCA的疗效，个体化判断CCA预后，最大限度的提高患者整体生存率具有重要且深远的意义。虽然目前不少关于CCA预测预后模型的报道，但是AUC值均较低，且国际上尚未形成一个系统性的预测CCA预后的模型。

陆荫英团队采用统计方法，回顾性队列分析了2007—2017年于解放军第三〇二医院就诊的412例具有病理诊断信息的肝内CCA患者的临床特点，建立了基于年龄、肿瘤最大直径、淋巴结转移、前白蛋白、LDH、CA125、CA129及高尔基体蛋白等因素的预测模型。该模型AUC为0.845，且随着时间增加，模型在验证集上预测性能的变化趋势提示此模型能较为准确的预测患者的远期预后情况。通过该模型的预测值，可将CCA患者按照预测值的大小分为高、中、低危3个不同的组别，高危、中危、低危组1年的中位生存率分别是17.8%、42.2%、85.6%。根据3组患者的实际1年死亡风险分布，及患者的实际生存曲线，显示此预测模型具有较好的风险分层能力。最后，针对此模型建立了一套评分尺，可以迅速利用临床上收集的数据，精确地对患者的1年生存率进行预测。临床医师可根据模型预测的结局，为肝内CCA患者选择合适的治疗方案，从而实现患者的个体化治疗，提高肝内CCA患者生活质量。陆荫英将此模型系统放到肝癌综合防治网站上，为临床医生及患者提供更多便利。当然，此模型的可靠性仍需多中心大样本的数据进行验证。

本次论坛通过建立新型、高效、快速转化的医学合作交流平台，将临床医学、基础研究、转化医学等学科的优秀科学家聚集在一起，共同交流探讨更加有效治疗CCA、改善患者预后的临床手段，加强了CCA国内外领域的沟通和合作，提高了我国CCA研究及诊疗水平。各位专家通过交流再次明确CCA是一种发病机制极为复杂的疾病，目前而言以氟尿嘧啶或吉西他滨为基础的联合化疗方案是进展期CCA患者的首选化疗策略，能显著延长患者的生存期。瑞戈非尼的Ⅱ期临床试验结果为患者带来了新的希望，但具体药物剂量及疗效还须要进一步研究证实。未来CCA的治疗主要依赖于基因分型指导下的靶向治疗，可以提高具体亚型患者治疗效果的同时降低患者不良反应，结合高效的预测模型为不同患者提供个体化的医疗模式，改善患者生活质量。

Progress of CCA gene subtype and systemic anti-tumor therapy——Minutes on the First Beijing International Cholangiocarcinoma Summit

cholangiocarcinoma; gene subtype; target therapy; adjuvant chemotherapy; systemic therapy

R575

A

1007-8134(2017)05-0316-04

10.3969/j.issn.1007-8134.2017.05.018

国家自然科学基金项目（7172207，81672467）

100039 北京，解放军第三〇二医院肝脏肿瘤诊疗与研究中心（程家敏、曾珍、李因茵、刘泽、卢姗姗、张翠红、陆荫英 ）

陆荫英，E-mail： luyinying1973@163.com

CHENG Jia-min, ZENG Zhen, LI Yin-yin, LIU Ze, LU Shan-shan, ZHANG Cui-hong, LU Yin-ying*Comprehensive Liver Cancer Center, 302 Military Hospital of China, Beijing 100039, China

*Corresponding author, E-mail: luyinying1973@163.com

（2017-10-06收稿 2017-10-22修回）

（本文编辑 赵雅琳）