张 雷，刘红坤

·经验交流·

创伤性漂浮膝18例治疗体会

Clinicalexperiencefortreating18casesoffloatingkneeinjury

张 雷，刘红坤

漂浮膝； 损害控制； 骨科康复

漂浮膝损伤是指同侧股骨和胫骨或胫腓骨同时骨折，使膝关节两侧力臂丧失完整性而呈漂浮状态的一种高能量损伤，近年来有逐渐增加的趋势。此类损伤常为多发伤，伤势复杂严重，治疗有一定困难。滨州医学院附属淄博市中心医院自2011年1月—2015年3月采用手术治疗漂浮膝18例，效果满意，报告如下。

临床资料

1一般资料本组男性16例，女性2例；年龄16～50岁，平均33岁。道路交通伤13例，高处坠落伤3例，重物砸伤2例；合并颅脑损伤6例，胸部损伤4例，腹部脏器损伤3例，其他部位骨折9例，创伤性休克5例；18例患者中闭合性骨折5例，开放性骨折中股骨开放性骨折2例(Gustilo分型I型)，胫骨开放性骨折11例(Gustilo分型：I型3例，Ⅱ型6例，ⅢA型2例)。本组无血管及神经损伤，膝关节查体或MR检查膝关节无明显韧带损伤。

2治疗方法

2.1紧急处理 对于漂浮膝患者应详细查体，辅助检查要全面，不能只注重伤肢拍片，头、胸、腹、骨盆CT检查亦非常重要，避免漏诊。对于多发伤患者，应按照先重后轻、先急后缓的原则，优先处理危及生命的损伤，积极抗休克，防止多器官功能衰竭。对体温低的患者应注意保温，输注温热液体和输血。根据颅脑、胸、腹部等部位受伤情况请相关科室会诊或转相应科室处理，危重者进入ICU监护。其中开颅血肿清除2例，剖腹探查3例，胸腔闭式引流2例。对于开放性创口，先行严格的清创术，伤口I期缝合，不能缝合者清创后负压封闭引流(VSD)覆盖。伤肢临时石膏固定或跟骨牵引，病情稳定后再行内固定治疗。

2.2手术内固定 18例中股骨骨折交锁髓内钉或PFNA治疗12例，锁定钢板治疗6例；胫骨骨折锁定钢板治疗11例，髓内钉治疗7例，6例开放性胫骨骨折先行石膏固定或跟骨牵引，2周左右行内固定，转移或推移皮瓣关闭创面。内固定顺序遵循先闭合后开放、先简单后复杂的原则。

2.3术后处理 术后抬高患肢，不用支具固定。1d后口服利伐沙班10mg，1次/d,连续服用35d；口服塞来昔布0.2g，1次/d,夜间疼痛明显者加曲马多50mg，1次/晚；术后清醒即行患肢肌肉等长收缩锻炼，2d后拔引流管、进行患膝持续被动运动(CPM)功能锻炼，鼓励患者扶双拐早下床活动。

3结果本组18例均获得随访，随访时间17～31个月，平均23个月。1例股骨延迟愈合，2例胫骨骨折不愈合，胫骨骨折髓内钉经改动力化骨折3个月愈合。1例切口感染经换药治愈。根据Karlstrom等[1]评价标准，末次随访时间膝关节优12例，良4例，中2例，差0例，优良率88.89%。

讨 论

1损害控制外科技术(DCS)在漂浮膝治疗中应受到足够重视1993年Rotondo等[2]分别报道了损害控制外科救治严重多发伤，提出DCS理念，即行应急性简化手术、ICU复苏恢复体能、进行确定性手术。DCS也由最早的腹部创伤迅速发展到骨科、神经外科、胸心外科、泌尿外科等严重多发伤的治疗。创伤性漂浮膝是一种高能暴力引起的严重复合伤，患者多伴有危及生命的头、胸、腹等损伤，在治疗中首先应积极抢救患者的生命，需要抗休克、开颅、剖腹探查、开胸手术等多学科参与。伤肢仅需简单固定，待患者生命体征稳定后方能行确定性手术。王庚启等[3]报道了应用DCS治疗以多发骨折为主的严重创伤取得良好效果。对于合并颅脑、胸腹腔脏器损伤的患者，骨折确定性手术可争取在2～3周内进行。

2实施确定性手术原则漂浮膝的治疗应遵循牢固固定、操作简单、微创、减少手术时间等原则实施手术，其中坚强内固定是骨折治疗的核心，是伤肢功能恢复的保障。带锁髓内钉治疗具有创伤小、固定坚强、骨折愈合率高、感染率低等优势，对长管状骨骨干及股骨粗隆部骨折应是首选，18例中有12例应用，但在治疗过程中要根据术者对器械的熟悉程度灵活运用，还要根据患者的全身状况、骨折类型、局部的软组织条件选择合适的手术器械和固定方式，特别对于股骨髁部、胫骨干骺端的骨折首选钢板固定。

3预防静脉血栓栓塞症(VTE) 静脉血流淤滞、静脉内膜损伤和血液高凝状态，是目前公认的VTE形成机制，任何引起这些改变的原因均是VTE的危险因素[4]。漂浮膝患者由于骨折、软组织损伤、麻醉、失血以及体位等因素均可导致静脉血流淤滞，同时又存在高凝状态，均是引起VTE的重要原因。入科患者术前常规依据Caprini血栓风险因素表评估，术中尽可能精细操作，减少止血带使用；术后抬高患肢，应用弹力绷带加压包扎等方式促进血液回流，适当补液，稀释血液；术后1d口服利伐沙班，连续口服35d,所有随访病例无VTE发生。

4更新康复理念，争取达到最佳康复效果加速骨科康复[5](ERAS)是指为使患者快速康复，在围手术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施，以减轻患者心理和生理的创伤应激反应，从而减少并发症，缩短住院时间，降低再入院风险及死亡风险，同时降低医疗费用。近年来笔者科室联合麻醉科、康复科等相关科室实施ERAS这一理念。所有患者术前加强宣教、预防性抗生素；术中合理麻醉、保温毯保温，同时注重微创精细操作；术后加强镇痛，使患者在功能锻炼中达到无痛或明显减轻疼痛之目的，术后2d后即行持续波动运动(CPM)功能锻炼，科室还配备1名康复师，指导患者康复锻炼。注重实施术后患者早进食，早拔尿管、引流管，减少输液量，鼓励早下床等措施，ERAS在漂浮膝的治疗中亦取得良好效果。

[1] Karlstrom G,Olemd S．Ipsilateral fracture of the femur and tibia[J].J Bone Joint Surg(Am)，1977，59(2)：240-243．

[2] Rotondo MF,Schwab CW,McGongal MD,et al.Damage control:an approach for improved survival in exsanguhating penetrating abdominal injury[J].J Trauma,1993,35(3):357-382.

[3] 王庚启，王黎明，谢林，等.损害控制外科技术治疗严重多发骨折的疗效观察[J].创伤外科杂志，2013，15(3)：206.

[4] 马信龙，张建敏，马剑雄，等.骨科大手术后静脉血栓栓塞症的研究进展[J].中华骨科杂志，2016，36(15)：996.

[5] 中国加速外科康复专家组.中国加速康复外科围手术期管理专家共识(2016)[J].中华外科杂志，2016，54(6)：413.

1009-4237(2017)12-0946-02

255031 山东 淄博，滨州医学院附属淄博市中心医院

R 683.42

B

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.12.018

2016-10-20；

2017-01-20)

黄利萍)