陈雪松

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Gustilo-Anderson ⅢB、ⅢC型胫骨开放骨折的一期修复重建策略

陈雪松

笔者回顾国内外文献，结合自身经验探讨Gustilo-Anderson ⅢB、ⅢC型胫骨开放骨折的治疗流程和方案选择。遵循高级创伤生命支持(advanced trauma life support,ATLS)原则，尽早预防性使用广谱抗生素，高质量的清创，在损害控制外科理念指导下应用当代显微外科及标准的骨折固定技术，一期重建软组织的同时尽可能确定性固定骨折能显著减少严重胫骨开放骨折的术后并发症。

胫骨开放骨折； 皮瓣； 修复； 一期

胫骨骨折占成人骨折的15%，其中近1/4是复杂骨折, 开放性骨折率高达23.5%。随着交通运输和工、农业生产的发展，高能量损伤引起的Gustilo-Anderson (GA) Ⅲ型胫骨严重开放骨折逐年增加，其感染和骨不连的发生率分别高达5%～50%和7%～60%，是创伤骨科医生经常面临的难题[1-7]。GAⅢB型骨折均合并皮肤软组织缺损，大部分高能损伤导致的GAⅢC型骨折不仅需要重建循环，广泛的软组织损害可能比骨折更加棘手，甚至肢体已经接近毁损[4]。现有文献[1,3,8-9]均强调早期使用抗生素、彻底清创、尽早关闭伤口及分期手术策略，对骨折固定方法探讨亦较多；但总体来说，软组织修复的时机、方法及对治疗效果和预后产生的影响并未被足够重视，这可能与完成首次急诊手术的创伤骨科医生大都不掌握外科皮瓣技术有关。本文从预防性使用抗生素、清创、软组织和骨重建等角度探讨Gustilo-Anderson ⅢB、ⅢC型胫骨开放骨折一期修复重建的意义和基本方法，供具备相关技术经验的临床医生参考。

1 抗生素的使用

由于伤口污染、软组织缺损、循环破坏等原因，开放性骨折很容易并发感染，尤以胫骨最为突出，发生率与骨折的严重程度呈正比。深部感染是导致骨不连、骨缺损、功能障碍甚至截肢的重要原因。不同时期文献资料[3,10-12]均表明，预防性使用抗生素能显著降低感染率，最佳的用药时机是伤后3h内。Gustilo和Anderson[10]发表于1976年的大样本临床研究发现，2/3的开放性骨折创面可以培养出G+菌，并据此提出用药建议，但此后更多的文献[12-15]对伤口细菌培养的价值提出了质疑，如严重的开放骨折单纯使用G+菌抗生素者容易发生G-菌感染。Patzakis等[12]发现，GAⅢ型开放骨折单纯使用环丙沙星治疗感染率高达31%，而联合使用头孢孟多和庆大霉素组仅为7.7%。因此，对于GAⅢB、ⅢC型胫骨开放骨折，应常规尽早经静脉使用广谱抗生素，持续时间视骨折严重程度而定，一般至伤后或术后24～72h[16]，更长时间使用抗生素并无益处。该结论仅针对无感染征象者的预防，对于术后已经发生深部感染的开放骨折，则需根据创面动态细菌学培养结果和感染征象采取更为灵活的治疗方案。

对于GAⅢ型开放骨折或污染严重者，辅以局部缓释抗生素可以进一步降低深部感染率。只要确保持续释放的药物达到杀菌浓度，并不会增加耐药的风险[17]。相较于聚甲基丙烯酸甲酯链珠、骨水泥，以硫酸钙为载药基可以减少二次手术机会，可能是更好的选择，但成品尚未获得美国FDA认可，临床上常与万古霉素临时配制使用。

2 清创时机和技术要点

经高级创伤生命支持原则评估和急救处理后，全身状况稳定的患者方可进入专科治疗流程，收治医院应当具备较高的显微外科和创伤骨科技术水平[3]。

以往强调6h内清创[18]，事实上，清创技术远比清创时间重要[7]。英国骨科学会(British Orthopaedic Association )和修复重建美容外科医师学会(the British Association of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgeons)于2009年提出的指南中已经将清创时间延长至伤后24h内[19]。临床实际工作中，由于气温、污染程度、急救技术和抗生素的使用均会影响入院时的创面状况，不必过于拘泥于受伤时间，只要无明显感染征象，均可急诊彻底清创；反之，被致病菌严重污染的伤口可能很早就发生感染。创面评估应当严格遵循无菌原则，尽可能减少暴露和二次污染机会，注意排查骨筋膜室综合征和神经血管损伤。

首次清创是预防感染的最重要时机[1]，必须由有经验的医生完成。系统的手术室清创程序包括以下基本步骤：(1)肥皂水刷洗和消毒铺单，可以使用过氧化氢、碘伏等，但要避免含乙醇消毒液直接接触创面；(2)扩创，大量生理盐水脉冲冲洗；(3)由浅入深逐层探查，彻底切除污染层及失活组织，切不可为追求骨质覆盖而勉强保留失活的软组织，污染的血管、神经外膜须在手术放大镜下彻底剪除；(4)再次彻底冲洗创面，加铺无菌单，更换手术衣、手套和器械。

准确的伤情判断和骨折类型信息在清创结束后方可获得。由于胫前缺乏肌肉保护，直接暴力很容易造成开放创面，骨折的严重程度则取决于暴力大小和持续时间。GAⅢB型骨折均存在皮肤软组织缺损，但创面面积与骨折严重性可能并不一致。骨折评估内容包括：碎裂、移位、骨膜剥离、污染和骨缺损程度，必要时可放松止血带检视骨折块循环。较小的游离皮质骨片原则上均可抛弃。皮肤扩创切口应避开潜在的皮瓣供区，有时在自然剥离的筋膜深面会发现裸露的完整皮穿支，可用作穿支皮瓣供血血管，切不可损伤；有经验的医生甚至能在清创过程中有意识发现和探查供血皮穿支。GAⅢC型骨折强调存在需要修复的主干血管损伤，判定上有一定的主观性，但从显微外科角度，所有的主干血管损伤均必须修复。虽然大多数是高能量暴力导致的严重开放骨折，但在胫骨，也可能是软组织损伤相对局限，并不复杂的骨折。丧失循环者要优先尽快重建血管，如果完全热缺血>6h，或胫神经不可修复则有截肢指征。

3 软组织的修复与重建

虽然用外科方法令新鲜创面的细菌负荷无限接近于清洁伤口在技术上是可能的，但据文献报道[12-15]：感染的开放性骨折中仅8%培养出与清创期一致的细菌，而清创期培养阴性的患者仍然会发生感染；治疗过程中，细菌谱会发生变化，金黄色葡萄球菌引起的感染中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)可占到1/3。显然，这种感染大多是由院内获得的，与骨外露创面长时间暴露、患者间交叉感染和不当使用抗生素有重要关系。一期应用外科皮瓣修复可使彻底清创后的裸露骨面即刻获得循环丰富的软组织屏障，减少换药操作，缩短住院时间，从而有效降低感染风险。

软组织缺损和骨折的治疗是不可分割的整体，二期寻求整形外科医生帮助或被迫在骨折复位、固定上过度妥协均难免失之偏颇。一期满意的无张力软组织覆盖则为选择标准的骨折固定技术创造了条件，通过初次手术使骨折端获得稳定的力学环境及丰富的血液循环，可以减少二次手术机会或降低后期治疗难度。以下情况除外：患者无法耐受手术；创面已有急性感染征象；高风险伤口(如战伤、动物咬伤导致)。某些开放性骨折虽然创面较大，但其中仅无法植皮，或对手术方案选择、疗效产生显著影响的部分需应用皮瓣或其他组织瓣修复，笔者称之为关键创面[6]。仅修复关键创面具有以下优点：(1)减小切取面积及供区牺牲；(2)绝大部分创面可用穿支皮瓣、皮神经营养血管皮瓣、肌瓣、局部皮瓣修复；(3)避免外形过度臃肿；(4)有利于液化组织及炎性渗出自然引流；(5)提供感染信息及肌肉活力的直接观察窗口。基于(4)、(5)条，残留软组织创面不建议用负压封闭引流(VSD)。

以穿支皮瓣和皮神经营养血管皮瓣为代表的当代皮瓣外科技术令小腿创面修复变得更加快捷、灵活，利用不同节段腓动脉穿支切取的小腿后外侧皮神经营养血管穿支蒂皮瓣几乎能覆盖各平面。不同面积的胫骨开放骨折创面[5-6,20-21]，供区破坏者可以选择胫后或胫前动脉穿支皮瓣，操作均在止血带下完成，并不会明显增加创伤、失血和手术时间。传统的远端蒂皮神经营养血管皮瓣修复效能较低，但技术简单实用。少数骨折碎裂、污染严重、骨膜广泛剥离的巨大创面，首选传统轴型血供游离皮瓣或肌皮瓣修复；由于可携带大量软组织，且循环相当丰富，在填塞死腔的同时能主动改善局部血供，降低感染机会，促进骨折愈合[4]。建议皮瓣选择顺序为：局部皮瓣→穿支蒂皮瓣→皮神经营养血管皮瓣→游离穿支皮瓣→传统轴型血供游离皮瓣。实际情况中则要结合创面位置、面积、软组织损伤范围及骨折碎裂程度进行个体化选择应用。对于严重的GAⅢC型胫骨开放性骨折，仅仅修复血管是不够的，术者应在掌握清晰、完整的创面及毗邻解剖信息的基础上，设计最优方案重建肢体结构及功能，最终有望获得优于假肢的负重行走功能[4,6]，但要遵循损害控制外科理念，严格评估患者的手术耐受能力。

尽管目前并无循证医学证据表明延期闭合创面可以降低感染风险[22]，而且尽早修复软组织也已经成为开放骨折治疗的原则性共识[1]，但临床上仍然普遍选择分期治疗策略[4,6]，这可能与一期确定性治疗GAⅢB、ⅢC骨折要求急诊医生兼备熟练的显微外科和创伤骨科技术，而且手术效果高度依赖术者能力有关。事实上，即使仅应用简单的局部皮瓣技术亦可修复相当比例的创面，包括战伤导致的GAⅢB型胫骨开放骨折创面[23-24]。Tropet等[25]对5例合并骨缺损的GAⅢB型胫骨干开放骨折急诊行髓内钉固定、自体髂骨植骨和游离肌瓣移植术，结果仅1例发生浅表感染，全部骨折按期愈合，肢体康复速度及疗效均远超传统方法。

4 骨折的固定方法

原则上权衡以下几个要素选择骨折的固定方式：(1)感染风险；(2)骨折复位质量及稳定性；(3)骨折部位；(4)后续治疗；(5)循环保护。

皮瓣覆盖并不等同于彻底关闭创面，致病菌仍可能经创缘及受损开放的解剖间隙污染内置物。此外，残留污染及进行性坏死组织液化渗出引流不畅均会增加感染机会，必要的软组织剥离可能影响骨折愈合，甚至骨折块缺血坏死。因此，钢板仅适用于软组织损伤范围相对有限、骨折碎裂及污染程度较轻的患者，微创钢板接骨(MIPO)和锁定板桥接固定技术有助于减少并发症。小腿下段肌肉较少，有限的直接暴力即可引起GAⅢB型开放骨折，由于能量大部分被骨性结构吸收，彻底清创后通常形成损伤界限清楚的皮肤缺损创面，急诊修复后可一期愈合，此为选择钢板确定性固定干骺端及Pilon骨折创造了条件。近年来，钢板在开放性胫骨骨折治疗中的使用价值开始被重新评估[26]。

有文献[17]报道，髓内钉固定胫骨开放骨折的感染率低于钢板或外固定系统，这与金属内置物局限于相对封闭的髓内，并且在提供优越生物力学特性的同时完整保留了骨折块原有软组织附着有关。但用于GAⅢB及C型骨折时，其深部感染率仍可达31%，虽然辅予局部缓释抗生素可以很大程度减少生物膜形成机会，将感染率降低至9%，但这种感染很可能是难以控制的髓腔感染，因此，对于污染严重、清创不满意的患者，应持谨慎态度。不扩髓技术对髓内血供干扰较小，有可能减少感染机会，但增加了内固定失效的风险[27-28]。

外固定支架具有微创、安装灵活、对软组织干扰小等优点，因此被广泛用于严重胫骨干开放性骨折的首次固定，但是否需要常规更换内固定则值得商榷。Wani等[29]用Ilizarov环形架确定性治疗60例严重的胫骨开放性骨折(其中36例为GAⅢB型)均获得成功。笔者认为，采用正确的多平面固定技术完全可以获得足够的稳定性，只要患者能够耐受长时间生活不便，并无常规更换内固定的必要。即使后期存在局限性骨缺损、骨延迟愈合，大多数仍然可通过植骨、调整支架治愈，除非发生难以控制的钉孔感染或导致骨折移位的松动。对于较长节段的负重骨缺损，目前尚缺乏理想的骨瓣修复供区，选择半环槽或Ilizarov支架牵张成骨技术是相对高效的方法[30]，虽然该法能同时输送软组织消灭创面，但为缩短住院时间，降低治疗成本及感染风险，笔者更倾向于皮瓣修复；碾压伤导致的节段性小腿毁损可以尝试缩短延长技术。

胫骨平台和远端开放骨折相对复杂[31-32]，螺钉、小型钢板、克氏针及张力带等主要用于增加局部稳定性、固定关节内骨折等，通常需要辅以外固定支架，可以有效减少二次手术机会及难度。

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(本文编辑： 郭 卫)

One-stage emergency reconstruction of open Gustilo-Anderson Grade ⅢB and ⅢC tibial fractures

CHENXue-song

(Microsurgery and Trauma Center of Chengdu Military Area Command,59thHospital of Chinese PLA, Kaiyuan，Yunnan 661600,China)

With his own operative treatment experience and literature review,the author suggested a treatment protocol for Gustilo-Anderson ⅢB and ⅢC tibial fractures. Following Advanced Trauma Life Support guidelines as well as the concept of damage control surgery,combined with the guidance of early intravenous broad-spectrum antibiotics administration and meticulous wound debridement,complications of severe tibial open fractures can be materially reduced if both bone fractures and soft tissue defects are reconstructed primarily with senior microsurgical and standard osteosynthesis techniques.

tibial open fractures; flaps; repair; one-stage

1009-4237(2017)01-0005-04

661600 云南 开远，解放军第五十九医院成都军区战创伤显微外科中心

R 683.42

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.01.002

2016-08-16；

2016-09-26)