丁武　宋华　施江艳

【摘要】 目的：通过对笔者所在地区近1年门诊和住院所收治的原发性高血压患者进行观察与分析，为预防笔者所在地区高血压患者心力衰竭进一步发展提供依据。方法：收集笔者所在地区原发性高血压患者956例，记录患者的药物使用情况、心力衰竭阶段、血压达标情况和治疗依从性，对所获资料进行观察与分析。结果：共956例原发性高血压患者入选，血压达标率27.0%；高血压心力衰竭阶段A治疗依从性差者占56.0%，阶段D治疗依从性好者占41.7%；ACEI或ARB、β受体阻滞剂、螺内酯使用及联合使用402例，占总例数42.1%，使用率过低，且使用量多仅为心力衰竭治疗目标剂量的一半。结论：高血压防治心衰的工作重点应放在阶段A及阶段B；高血压心力衰竭各阶段均出现ACEI或ARB、β受体阻滞剂使用率过低，使用量不足，阶段C及阶段D螺内酯使用率过低，达不到中国心力衰竭诊断和治疗指南（2014）的要求，远期疗效差。基层医院对中国心力衰竭诊断和治疗指南（2014）的临床实践有待提高。

【关键词】 基层医院； 原发性高血压； 血压达标； 心力衰竭

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.5.080 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）05-0145-03

近年来，高血压发病率逐渐上升，我国流行病学调查显示60岁以上人群高血压患病率为49%，成人高血压发病率达到18.8%[1]，最新发布的《中国居民营养与慢性病状况报告（2015年）》显示，2012年全国18岁及以上成人高血压患病率为25.2%[2]。高血压引起心脑肾等靶器官损害，增加心血管疾病的发病率与死亡风險。高血压是心血管疾病可防可控的危险因素之一，是心力衰竭的基础疾病之一。但高血压的防控并不满意，据统计我国高血压的知晓率、治疗率和控制率分别为30.2%、24.7%和6.1%[3]。为了解笔者所在地区基层医院高血压控制情况，以及高血压在心力衰竭各阶段的药物使用情况，收集近1年笔者所在地区基层医院门诊及住院的高血压患者资料，现分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2015年2月-2016年3月笔者所在医院门诊和住院所收治的原发性高血压患者956例，其中男464例，女492例，男32～85岁，平均年龄46岁，女36～87岁，平均年龄52岁。

1.2 观察方法

根据中国高血压防治指南2010，956例患者诊断为原发性高血压，对所有患者均记录是否使用降压药物，使用降压药物者记录药物的种类及每日服用剂量，并记录患者所处心衰阶段；所有患者均监测血压，每1个月复查一次，记录达标情况；对所有患者均记录治疗依从性。

1.3 判断标准

根据中国心力衰竭诊断和治疗指南（2014），将心力衰竭划分为四个阶段：前心衰阶段（阶段A）指患者为心衰的高发危险人群，尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和/或体征；前临床心衰阶段（阶段B）指患者从无心衰的症状和/或体征，但已发展为结构性心脏病；临床心衰阶段（阶段C）指患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和/或体征；难治性终末期心衰阶段（阶段D）指有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有心衰的症状和/或体征[4]。956例高血压患者中前心衰阶段（阶段A）521例、前临床心衰阶段（阶段B）210例、临床心衰阶段（阶段C）189例、难治性终末期心衰阶段（阶段D）36例；如实记录患者降压药物使用情况，根据文献[5]2014年中国高血压基层管理指南确定956例高血压患者的目标血压，并进行随访，如实记录患者血压是否达标。治疗依从性是根据药片计数法及MMAS量化表来评估[6]。药片计数评估法即对回收的药物计数，最为常用，较客观，医师易于操作和坚持，如能如数交回药片，显示治疗依从性良好；MMAS量化表：患者如实回答以下四个问题：（1）你是否曾经忘记服药？（2）你是否曾对服降压药一事漫不经心？（3）当自觉好转时，你是否会自行停药？（4）当你自觉加重时，是否会停服药物？每次回答“是”即计1分，得4分者治疗依从性最差。MMAS量化表较为主观，药片计数法虽较客观，但也不排除患者把该服用的药物扔掉的可能，故将两者结合起来进行判断。MMAS量化表0分表示治疗依从性良好，1～2分治疗依从性一般，3～4分治疗依从性差。

2 结果

2.1 降压药物使用情况

复方制剂主要是复方降压胶囊、复方利血平氨苯蝶啶片、珍菊降压片、厄贝沙坦氢氯噻嗪片。复方降压胶囊主要成分：地巴唑5 mg、氢氯噻嗪12.5 mg；珍菊降压片主要成分：盐酸可乐定0.03 mg、氢氯噻嗪5 mg、芦丁20 mg；复方利血平氨苯蝶啶片主要成分：氢氯噻嗪12.5 mg、氨苯蝶啶12.5 mg、硫酸双井屈嗪12.5 mg、利血平0.1 mg。厄贝沙坦氢氯噻嗪片主要成分：厄贝沙坦150 mg、氢氯噻嗪12.5 mg。在复方制剂中各复方药物所占比率如下：复方降压胶囊61.3%；复方利血平氨苯蝶啶片26.2%；珍菊降压片7.1%；厄贝沙坦氢氯噻嗪片5.4%。降压药物使用情况见表1。

表1 降压药物使用情况 例（%）

类别 ACEI或ARB β受体阻滞剂 噻嗪类利尿剂 CCB 复方

制剂

心力衰竭阶段A（n=521） 79（15.2） 38（7.3） 0 189 （36.3） 215（41.2）

心力衰竭阶段B（n=210） 32（15.2） 28（13.3） 0 82（39.0） 89（42.4）

心力衰竭阶段C（n=189） 79（41.8） 72（38.1） 28（14.8） 60（31.7） 43（22.8）

心力衰竭阶段D（n=36） 17（47.2） 13（36.1） 6（16.7） 11（30.6） 9（25.0）

2.2 ACEI或ARB、β受体阻滞剂、螺内酯使用及联合使用情况

ACEI或ARB、β受体阻滞剂、螺内酯使用及联合使用402例，占总例数42.1%，使用率过低，达不到中国心力衰竭诊断和治疗指南（2014）的要求，见表2。

2.3 血压达标情况

根据中国高血压基层管理指南2014，确定956例高血压患者的降压目标值，并进行监测。血压达标情况如下：心力衰竭A阶段24.6%；心力衰竭B阶段32.3%；心力衰竭C阶段26.4%；心力衰竭D阶段33.3%；956例患者总达标率为27.0%。

2.4 ACEI或ARB 、β受体阻滞剂、螺内酯使用剂量

基层医院卡托普利最为常用，心衰目标剂量150 mg/d，酒石酸美托洛尔心衰目标剂量100～150 mg/d，见表3。

2.5 高血压患者各心力衰竭阶段治疗依从性

心力衰竭阶段A患者治疗依从性差占56.0%，心力衰竭阶段D患者治疗依从性好仅占41.7%，见表4。

3 讨论

高血压是常见的慢性病，是以动脉血压持续升高为特征的“心血管综合征”，是我国心脑血管病最主要的危险因素，也是我国心脑血管病死亡的主要原因[7]。目前我国高血压的主要危险因素仍是高盐、超重、肥胖及过度饮酒[8]。2011-2012年济南1870名研究对象的资料显示，超重、肥胖和中心型肥胖均为高血压的危险因素，但是肥胖对高血压的影响最大。高血压是脑卒中、冠心病、心衰的主要危险因素之一，我国在脑卒中、冠心病、心衰的治疗中投入了大量经济，消耗了大量的医疗资源。原卫生部统计信息中心根据2003年国家卫生服务调查和原卫生部常规死因登记报告系统等数据测算出的高血压经济负担的数据显示，2003年高血压总经济负担为622.51亿元，原发性高血压直接经济负担为383.85亿元，间接经济负担为238.66亿元，分别占比为61.7%和38.3%。而众所周知高血压发病率高，知晓率、治疗率和控制率低，严重危害我国人民群众的健康。如何防控高血压，提高高血压的知晓率、治疗率和控制率，是基层医院医师的主要任务之一。特别是对基层心血管专科医师来说，如何防治高血压，阻止高血压患者由心力衰竭A阶段发展为B阶段，或者是阻止高血压患者由心力衰竭B阶段发展为C或D阶段，从而提高高血压患者的生存质量，尽量为国家节省医疗资源，提出了严峻的考验。

在笔者所在医院，956例高血压患者的达标率为27.0%，与既往国家统计数据6.1%相比有较大提高，这与国家重视慢病的治疗与管理及投入大量资源有关，也与人民群众健康意识不断提高有关，同时患者经济收入的提高也起到关键作用。高血压是可防可控的一种慢性疾病，笔者医院约1/3的高血压达标率还远远不够。阶段A的例数是521例，占总例数的54.4%，达标率仅24.6%，阶段B的例数是210例，占总例数的22.0%，达标率也仅是32.3%，阶段A及阶段B占总例数的76.4%。《中国心力衰竭诊断和治疗指南（2014）》指出：预防心力衰竭阶段A进展为阶段B，即防止发生结构性心脏病，以及预防从阶段B进展至阶段C，即防止出现心衰的症状和体征，尤为重要。由此可看出，治疗高血压及预防心衰的重点应放在人数众多的阶段A及阶段B，所以基层医院的医师应把防控高血压的工作重点放在阶段A及阶段B，而不是把大量的人力物力消耗在阶段C及阶段D。

高血压是心力衰竭的主要危险因素之一，高血压患者血压降至<140/90 mm Hg，对于心力衰竭的防治具有重要意义，而在保证降压达标的基础上如何选择降壓药物对防治心力衰竭更为有利，是基层心血管医师必须思考的问题。近年来心力衰竭的治疗发生了根本性的变化，即两个转变：（1）重视治疗到重视预防；（2）从主要应用改善血流动力学状态的药物转变到强调神经内分泌抑制剂的应用[9]。心肌重构的主要机制是RAAS系统和交感神经系统的过度兴奋，因此治疗心力衰竭由原来“强心、利尿、扩血管”为基础的治疗策略转变为神经内分泌抑制剂的应用，即由原来的治“标”到现在的标本兼治。本次956例高血压观察，在阶段A及阶段B，ACEI或ARB使用率15.2%左右，β受体阻滞剂使用率更低，在阶段B也仅13.3%，而复方制剂使用率在阶段A占41.2%，应用最多的复方降压胶囊、复方利血平氨苯蝶啶片、珍菊降压片均不具有抑制神经内分泌系统的作用。在重视预防心力衰竭的今天，ACEI或ARB以及β受体阻滞剂使用率过低，特别是对于阶段B，患者已有心脏结构性改变，对于高血压患者来说，即是已有心脏室间隔和或左室后壁肥厚，而ACEI或ARB以及β受体阻滞剂使用率过低，对于预防患者病情进展为阶段C极为不利。

在有症状的慢性收缩期心力衰竭的治疗中，ACEI（或ARB）和β受体阻滞剂尽早开始和联用可降低心力衰竭病死率，特别是二者联用疗效更佳。在中国心力衰竭诊断和治疗指南（2014）中指出：醛固酮对心肌重构，特别是对心肌细胞外基质促进纤维增生的不良影响独立和叠加于血管紧张素Ⅱ的作用。螺内酯应与ACEI（或ARB）和β受体阻滞剂形成“金三角”，从而成为治疗心力衰竭的基本和标准的治疗方案。在本次观察中，阶段C及阶段D，ACEI（或ARB）和β受体阻滞剂联用率仅30%左右，螺内酯、ACEI（或ARB）和β受体阻滞剂三者联用在阶段C仅占9.0%，远远达不到指南要求，对于患者的预后不利。在药物剂量方面，阶段C及阶段D中ACEI（或ARB）和β受体阻滞剂的使用剂量均不足，卡托普利每日剂量75 mg；依那普利每日剂量10 mg，应用剂量仅目标剂量的一半，β受体阻滞剂的每日使用剂量12.5～25 mg，与目标剂量100～150 mg相去甚远。此次观察可看出，基层医院在应用ACEI（或ARB）和β受体阻滞剂时，剂量达不到指南要求，患者得不到更多益处。

高血压患者应用降压药物所获得的益处，主要在于降压本身，血压是否达标至关重要。血压达标率与治疗依从性相关，甚至一些所谓的“难治性”高血压与治疗依从性差有关。在此次观察中，治疗依从性不理想，在心力衰竭阶段D36例患者治疗依从性好占41.7%，在人数众多的阶段A521例患者治疗依从性差占56.0%，从控制血压预防心衰的角度来说，恰恰在阶段A需要治疗依从性好。高血压的达标仅仅依靠基层县医院是远远不够的，城市、城镇、农村社区医生是高血压防治的主力军，通过“规模化、规范化、信息化”为核心的高血压社区控制技术，才能有效提高社区高血压规范管理率，有效改善社区高血压人群防治效果[10]。

基层医院高血压患者的达标率与既往国家统计数据6.1%相比有较大提高，但仍需继续努力。达标率与治疗依从性相关，与社区“规模化、规范化、信息化”管理高血压密切相关。高血压心力衰竭阶段A及阶段B占大多数，因此防治高血压心衰的工作重点应放在阶段A及阶段B；心力衰竭阶段A及阶段B，ACEI或ARB和β受体阻滞剂使用率过低，阶段C及阶段D，ACEI或ARB、β受体阻滞剂使用率和使用量过低，螺内酯使用率也低，达不到中国心力衰竭诊断和治疗指南（2014）的要求。基层医院医师应加强对中国心力衰竭诊断和治疗指南（2014）的学习，在争取血压达标的同时规范、合理的选择抗心衰药物，使高血压患者获得更多益处。

参考文献

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（收稿日期：2016-10-08）