杨杜明，张继源，许三雄，张树

（大理大学大理教学医院骨科，云南大理671000）

经皮椎间孔镜技术治疗单节段腰椎间盘突出症的近期疗效

杨杜明，张继源，许三雄，张树

（大理大学大理教学医院骨科，云南大理671000）

目的：评价经皮椎间孔镜技术（PTED）治疗腰椎间盘突出症（LDH）的近期疗效。方法：选择2015年2月至2016年6月行经皮椎间孔镜下腰椎间盘摘除术的单节段腰椎间盘突出症患者30例，采用疼痛视觉模拟评分（VAS）评价患者腰腿痛缓解情况，改良Macnab疗效评定标准评估临床疗效。结果：所有病例均顺利完成手术，手术时间60～120 min，出血30～60 mL，术后1 d、1周及术后3月VAS评分明显低于术前，差异有统计学意义，P＜0.01。术后3月以改良Macnab标准评价临床疗效：优23例，良4例，可3例，优良率达90%，所有患者无一例发生硬脊膜破裂、神经根损伤、感染等并发症，术后复查MRI显示突出椎间盘基本消失。结论：经皮椎间孔镜下腰椎间盘摘除术治疗腰椎间盘突出症安全有效，具有创伤小、出血少、术后恢复快、住院时间短等优势。

腰椎间盘突出症；椎间孔镜；微创手术

腰椎间盘突出症是引起腰腿痛常见的疾病，传统开放手术行椎间盘切除，需要全麻，切除部分椎板和黄韧带，手术损伤大，风险较高，经皮椎间孔镜技术是一种治疗腰椎间盘突出症的新型微创治疗方法，与传统开放手术相比疗效无明显差异，且具有创伤更小，安全可靠，病情恢复迅速等优点〔1-2〕。我院自2015年2月至2016年6月开展该技术治疗30例腰椎间盘突出症患者，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 入选标准①经3个月以上严格保守治疗无效或效果不佳的患者；②急性腰椎椎间盘突出患者，有明显的神经功能受损和并发严重的神经根性疼痛。以上所有患者症状、体征及影像学应相互吻合。

1.2 排除标准①严重凝血功能障碍的患者；②穿刺部位感染、椎间盘炎、椎体结核、椎体或椎管内肿瘤的患者；③不能平卧或侧卧，难以完成手术的患者；④中央椎管狭窄、椎间盘钙化、Ⅱ度以上椎体滑脱、严重脊柱侧弯或后突及椎间隙明显狭窄的患者；⑤有严重内科疾病，不能耐受手术的患者。

1.3 病例资料按上述标准选择在大理市第一人民医院骨科住院治疗的LDH患者30例，男20例，女10例；年龄20～71岁，平均40.8岁；病程3个月～5年，平均10.6个月，均为单节段的腰椎间盘突出，其中L4-5突出20例，L5-S1突出10例。

1.4 手术方法①手术器械：采用德国Joimax公司生产的Thessys脊柱椎间孔镜内镜系统；②体位及麻醉：患者俯卧位于脊柱手术床上，采用1%利多卡因作局部麻醉；③标记并穿刺定位：采用C型臂透视定位分别标记出腰椎棘突中线、经椎间盘上缘的水平线及髂脊体表线，然后视患者体形于该平面患侧旁开10～14 cm进行穿刺，通常L4-5的外展穿刺角为30°～40°，L5-S1为40°～50°，理想的进针点通常在正位X线透视下针尖位于椎弓根中心点连线，侧位X线透视下针尖位于相邻椎体后缘连线上；④椎间盘造影：采用22号穿刺针通过18号穿刺针经椎间孔插入椎间隙或突出的椎间盘内，注射1～2 mL泛影葡胺、亚甲蓝混合液（泛影葡胺与亚甲蓝比例为9：1），进行椎间盘造影；⑤椎间孔扩大成型，建立工作通道：取出22号穿刺针，采用18号穿刺针插入导丝，拔出穿刺针，以导丝为中点切一条约8 mm长的皮肤小切口，沿导丝插入2 mm直径的扩张导棒，并沿扩张导棒逐级插入3.5、4.5、5.5 mm直径的扩张导管，以逐级扩大手术通路。逐级取出3.5、4.5 mm直径的扩张导管，沿2 mm直径的扩张导棒置入4 mm直径的环锯绞除上关节突外侧缘部分骨质，插入导丝，取出环锯和扩张导棒，再沿导丝插入3 mm直径的扩张导棒，取出导丝，在X线透视下将3 mm直径的扩张导棒紧贴上关节突的前下缘，经椎间孔小心地扣击入椎管内，沿扩张导棒分别插入5.0、6.5、7.5 mm直径的环锯，再绞除上关节突外侧缘部分骨质，扩大椎间孔，并置入7.5 mm直径的工作套管；⑥椎间盘髓核摘除：经工作通道置入椎间孔镜，使用不同型号的髓核钳摘除突出、脱出或游离的髓核组织，并探查和松解神经。最后，在双极射频辅助下行椎间盘消融减压和纤维环撕裂口的皱缩与成形，反复冲洗残存的髓核组织，双极射频止血，拔除外套管，缝合包扎伤口。

1.5 术后处理术后常规应用甘露醇脱水3 d，术后卧床休息24 h时后佩带腰围下床活动，进行腰背肌功能锻炼，腰围护腰1月，术后3月内避免腰部过度负重〔3〕。

1.6 随访及疗效评价让患者定期门诊复查，术后1 d、1周及3月分别进行VAS评分，术后3月采用改良Macnab疗效评定标准评定疗效。

1.7 统计学分析采用SPSS 11.5统计软件对数据进行处理和分析，所有数据均以表示，治疗前后VAS评分比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

30例患者术中出血量30～60 mL，手术时间60～120 min，术后住院时间3～7 d。30例患者术前VAS评分为（6.83±0.80）分，术后1 d VAS评分为（0.50± 0.25）分、术后1周VAS评分为（1.05±0.45）分、术后3个月VAS评分为（0.90±0.30）分。术后1 d、1周及3个月的VAS评分值均较术前显著降低（P＜0.01）。术后3月以改良Macnab标准评价临床疗效：优23例，良4例，可3例，优良率90%，疗效满意。

3 讨论

LDH是脊柱外科的常见病、多发病，是腰腿痛最常见的原因〔4〕，传统的开放手术需要广泛分离椎旁肌，切除部分椎板和黄韧带，手术损伤大，出血多，对脊柱骨性结构破坏较多，影响脊柱稳定性，术后恢复时间长，术后瘢痕和组织黏连可引起椎间盘切除术后并发症〔5〕。随着微创脊柱外科技术和手术器械的不断改进和发展，微创技术应用于LDH的治疗已成为不可阻挡的趋势〔6〕。PTED技术作为微创技术的一种，能够进入椎管内直接对神经根松解和减压，手术不经过狭窄的Kambin三角进入椎间盘内，有效降低了穿刺和置管过程中对神经根的损伤〔7-8〕。与传统开放手术相比，PTED技术具有创伤小、疗效确切、复发率低、并发症少、不破坏脊柱稳定性、患者痛苦少、恢复快等优点。

PTED术中可采用的麻醉方式有3种，分别是局麻、硬膜外麻醉和全麻，3种麻醉方式各有优缺点，目前以局麻麻醉应用较多。局麻麻醉下，整个手术过程中患者处于清醒状态，术者与患者可进行及时和必要的交流与沟通，患者将术中疼痛感受迅速地反馈给术者，以帮助医生了解和判断手术的安全性，降低手术风险。造影剂与亚甲蓝混合液椎间盘注射可进行疼痛复制和椎间盘造影，可以进一步明确责任椎间盘，亚甲蓝可将退变、受损的椎间盘组织染成蓝色，对神经根、纤维环、硬膜囊几乎不染色，从而在增加了需切除目标的精确性的同时，降低了手术损伤神经根、脊髓的风险〔9-10〕。

各种脊柱微创手术有其各自的优势，手术适应证相辅相成，应根据突出椎间盘的不同，选择相应的微创手术方法，才能取得良好的手术效果，最大程度的降低术后并发症的发生率，最终使患者获得满意的疗效。本研究所有患者均为单节段腰椎间盘突出症患者，随访3月，疗效满意，结果令人鼓舞，证实PTED是治疗LDH的有效方法之一，近期疗效确切，确实有其独特优势：创伤小，几乎不影响脊柱自身的解剖结构和生物力学稳定性，疗效确切，并发症少，术后恢复快，极大地减少了患者痛苦。虽然PTED具有上述诸多优势，但仍存在不足与局限性，其学习曲线长而陡峭，要求术者具备丰富的脊柱开放手术及在内窥镜下手术操作的经验，术中需反复利用C臂透视，增加了医务人员的放射线暴露，对于髂嵴位置较高或脱垂游离型L5-S1段的椎间盘突出，因髂嵴阻挡、穿刺困难、操作空间狭小、难以达到靶点位置等原因，常常无法彻底摘除突出的椎间盘组织，手术疗效不佳。但是相信在不久的将来，随着脊柱微创技术的迅速发展，PTED的学习曲线将不断降低，更多的脊柱外科医生将能够掌握和运用该技术，PTED将有更广阔的应用前景，远期疗效也有待继续研究和观察。

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Short-term Efficacy of Percutaneous Transforaminal Endoscopic Discectomy in the Treatment of the Single-segment Lumbar Disk Herniation

Yang Duming,Zhang Jiyuan,Xu Sanxiong,Zhang Shu
（Department of Orthopaedic,Dali Teaching Hospital of Dali University,Dali,Yunnan 671000，China）

Objective：To evaluate the short-term efficacy of percutaneous transforaminal endoscopic discectomy in the treatment of lumbar disk herniation.Methods：This study selected randomly 30 patients with single-segment lumbar disk herniation on whom percutaneous transforaminal endoscopic nucleus pulposus discectomy was conducted from February 2015 to June 2016.The clinical efficacy of treatment was evaluated by using the pain visual analog scale（VAS score）and the criteria of the improved Macnab.Results：All the surgeries on the 30 patients were successfully completed with the operation time of 60-120 min and blood loss of 30-60 mL.The postoperative VAS score within one day,one week and three months after surgery was significantly lower than the preoperative one.The comparative result（P＜0.01）showed significantly statistical differences.According to the criteria of the improved Macnab evaluation,the excellence rate was much higher with excellent in 23 cases and good in 4 cases,and the rate of excellent and good was 90%.There were no complications such as dural rupture,nerve root injury,infection and other complications in all patients,and MRI examination showed that the protrusion of intervertebral discs basically disappeared.Conclusion：Percutaneous lumbar disc herniation is a safe and effective way to treat the patients with lumbar disc herniation with less trauma,less blood loss, faster rehabilitation,shorter postoperative hospital stay and other advantages alike.

lumbar disc herniation;transforaminal endoscopy;minimally invasive surgery

R681.5+3

B

2096-2266（2017）08-0041-03

10.3969∕j.issn.2096-2266.2017.08.010

（责任编辑 董杰）

2016-11-14

2017-01-20

杨杜明，主治医师，主要从事创伤外科、脊柱外科研究.