张玉生，陈丹霞，麦鸿成，徐炳东，吴正董

（暨南大学附属第一医院，广东 广州 510632）

新形势下加强神经内科青年医师定位诊断能力培养的思考

张玉生，陈丹霞，麦鸿成，徐炳东，吴正董

（暨南大学附属第一医院，广东 广州 510632）

定位诊断是神经内科临床工作的重要组成部分。本文强调培养神经内科青年医师定位诊断能力的重要性，分析新形势下青年医师定位诊断能力不足的原因，对如何提高青年医师定位诊断能力提出建议。

定位诊断；神经内科；青年医师

随着老龄化社会的到来，神经病学在临床医学中发挥着越来越重要的作用。神经病学专业性强，内容多，有高度逻辑性和理论性，对青年医师极具挑战性。神经系统疾病诊断有鲜明的专科特色，要求先定位诊断后定性诊断。定位诊断是确定神经系统损伤部位，主要根据患者症状、体征，结合神经解剖学、神经生理学和病理学等知识做出诊断，而结合辅助检查，例如计算机断层成像（CT）、磁共振成像（MRI）、肌电图等可使定位更加准确。定位诊断在神经内科临床诊疗工作中具有非常重要的地位，也是衡量神经内科医师能力水平的重要指标。但是，目前青年医师定位诊断能力培养过程中却遇到不少问题。本文通过分析新形势下神经内科青年医师定位诊断能力培养中存在的问题和不足，提出几点建议。

1 神经内科青年医师定位诊断能力不足原因分析

青年医师指住院医师和主治医师，也包括未取得执业资格的在读本科生、研究生以及规培生。从年龄上划分，青年医师主要指35周岁以下的医师[1]。与老一辈神经内科医师相比，目前神经内科青年医师定位诊断能力普遍较弱，且呈下降趋势，其原因是多方面的，主要有以下几点。

1.1 国家因素

国家为了选拔高精尖人才，对卫生技术人员职称晋升的要求相对较高。由于对医务人员的临床考核指标较难细化，而以科研课题和学术论文评价相对客观简单，所以职称晋升条件有重科研、轻临床倾象。同样，硕士生和博士生毕业通常也以发表多少篇论文、多高层次的论文为前提条件。在这种政策导向下，神经内科青年医师容易形成重科研、轻临床的思想。

1.2 医院因素

随着医疗体制改革的不断深入，公立医院被推向市场，医疗市场竞争日趋激烈。为了医院的生存和发展，管理者不得不考虑经济效益，拓宽创收渠道。鼓励患者多做检查无疑是重要的创收途径之一。在这种经营环境下，假设一位脊髓压迫症患者到医院就诊，定位诊断能力强的神经内科青年医师经询问病史和体格检查后初步诊断为胸段脊髓压迫，只要加做胸段脊髓MRI检查就可明确诊断；而定位诊断能力差的青年医师因定位不准，在让患者行颈段、胸段和腰骶段MRI检查后才能确诊。有些医院管理者不会表扬前者，对于后者不仅不批评教育，反而默认、纵容这种行为。这无疑会打消青年医师的工作积极性，使其失去对定位诊断能力精益求精的追求。

1.3 个人因素

个人因素是造成神经内科青年医师定位诊断能力不足的主要原因。青年医师学习、工作任务重，在接诊患者、采集病史和体格检查时，经常为了节约时间而敷衍了事，造成病史询问不详细，神经系统体格检查不规范，遗漏有重要诊断价值的病史或神经系统阳性体征。例如，偏头痛、原发性三叉神经痛、晕厥、癫痫等神经系统疾病，经详细询问病史就能做出正确的定位和定性诊断，体格检查和辅助检查仅是为了排除其他可能性。感觉平面是脊髓病变定位诊断的重要依据之一，如体格检查时遗漏了感觉平台检查或检查结果不正确，必然造成脊髓病变定位诊断错误。此外，神经影像学、神经电生理学技术对定位诊断帮助很大，但也给青年医师定位诊断能力培养带来一定负面影响。有些青年医师过度依赖辅助检查，忽视“三基”训练，不能对神经系统疾病定位诊断独立思考和全面分析，导致包括定位诊断能力在内的临床思维能力下降。

2 培养神经内科青年医师定位诊断能力的重要性

定位诊断能力是神经内科医师的基本功，也是神经内科临床思维的重要组成部分，在临床诊疗工作中占有非常重要的地位，备受神经病学家重视[2]。正确治疗疾病的前提是对疾病做出正确诊断。神经系统疾病诊断要求定位诊断和定性诊断，定位诊断是定性诊断的基础。首先，正确的定位诊断可指导临床医师选择恰当的辅助检查。例如，当临床定位于脑部或脊髓等中枢神经系统时可选择颅脑/脊髓CT或MRI等检查，定位于周围神经时可选择腰椎穿刺术、神经传导速度测定等检查，定位于肌肉时需要进行血清肌酶学、肌电图、肌肉活检等检查。只有正确定位诊断才能使辅助检查做到有的放矢，避免过度检查和医疗，防止医疗资源浪费。其次，准确的定位诊断有助于定性诊断。例如，当临床定位于延髓背外侧时，结合患者年龄大，起病急，有高血压病、糖尿病等卒中危险因素，定性诊断首先想到的就是延髓部位脑梗死，只要加做颅脑MRI检查就可确诊。当认知功能障碍患者检查发现有阿—罗瞳孔时，定位诊断考虑除大脑皮层损害之外，还合并中脑顶盖前区受损，定性诊断自然首先想到神经梅毒，结合病史询问患者冶疗史，只要加做简单的血清和脑脊液梅毒学检查便可确诊。诸如此类由定位诊断推断定性诊断的临床病例不胜枚举。因此，加强神经内科青年医师定位诊断能力培养非常重要，对提高其业务水平，提升医疗质量，减少或避免医疗纠纷，缓和医患关系等均有积极作用。反之，因定位诊断错误而导致误诊或漏诊，不仅可能使患者遭受伤害，甚至付出生命的代价，也会对青年医师个人职业生涯带来极大影响。

3 提高神经内科青年医师定位诊断能力的几点建议

3.1 把握定位诊断基本原则

神经系统疾病的损伤部位分为中枢性（脑和脊髓）、周围性（周围神经）；病变可以是局灶性、多灶性，也可以是弥散性、系统性。定位诊断通常要遵循“一元论”原则，尽量用一个局限性病灶解释患者所有症状和体征，如果不合理或无法解释时再考虑多灶性、弥散性或系统性病变可能。另外，定位诊断前还应排除非神经系统疾病引起的神经系统症状，例如骨折，关节韧带、软组织损伤等也可引起肢体活动功能障碍。

3.2 掌握神经解剖学、神经生理学和病理学等理论知识

神经解剖学、神经生理学和病理学理论是定位诊断能力培养的基础，但这些理论深奥抽象、枯燥且不易被青年医师掌握。青年医师可充分利用科技手段，例如，精美的神经解剖图谱、幻灯片、3D动画、手机应用软件等辅助学习，既可以激发学习兴趣，又可以加深理解记忆，提高学习效率。

3.3 掌握神经系统疾病的病史采集和体格检查方法

病史采集和神经系统体格检查在定位诊断中起着关键作用。如前面提到的偏头痛、原发性三叉神经痛、晕厥、癫痫等神经系统疾病常无客观阳性体征，而完整准确的病史就是诊断的重要线索和依据，通过详细询问病史就能做出正确诊断。很多神经系统疾病患者有语言表达困难、记忆力下降或意识障碍症状，有的吸毒或性病患者还可能故意隐瞒病史，这都会增加病史采集难度，尤其对临床经验不足的青年医师而言难度更大。青年医师在病史采集时应耐心细致，重点突出，避免暗示或使用专业性太强的医学术语，例如“抽搐”“失语”“昏迷”等。除询问患者本人外，必要时应从家属或目睹疾病发生者处获得资料。神经系统体格检查对定位诊断至关重要。绝大部分神经系统疾病患者通过体格检查获得的阳性体征进行定位诊断。因此，青年医师必须加强神经系统体格检查规范化训练，使检查结果真实可靠。

3.4 正确选择辅助检查

恰当的辅助检查可证实或纠正临床定位诊断。例如，体格检查发现患者左侧中枢性面舌瘫、左侧肢体上运动神经元性偏瘫，无其他神经系统阳性体征，临床定位诊断通常考虑右侧大脑半球病变，但部分患者颅脑MRI检查结果却发现病变位于右侧脑桥或中脑。理论上脑干病变有交叉性瘫痪，但临床上部分脑干病变患者没有交叉性瘫痪。脑桥面神经核以上锥体束损害可出现对侧中枢性面舌瘫和肢体上运动神经元性瘫痪，符合神经解剖学特点。另外，肌电图对区分神经源性和肌源性损害以及脊髓前角、前根或周围神经损害都有重要价值。青年医师应正确看待辅助检查，不过分依赖。很多神经系统疾病（如癫痫、运动神经元病、帕金森病等）虽然有临床定位体征，但神经影像学检查不一定有异常发现。相反，有的辅助检查结果异常，却不一定有相应临床症状和体征。只有将临床定位诊断和必要的辅助检查有机结合，相互印证，反复实践，才能丰富临床经验，使定位诊断更加准确可靠。

3.5 营造重视定位诊断的科室氛围

定位诊断具有专科特色，神经内科科室负责人和上级医师应高度重视，营造浓厚的重视定位诊断科室氛围。为了培养和提高青年医师定位诊断能力，在接诊新入院患者时重点分析定位诊断。教学查房和疑难病例讨论也是培养青年医师定位诊断能力的重要方式。研究发现，教学查房能锻炼青年医师临床思维，培养发现和解决问题能力[3]。疑难病例讨论时科室全体医务人员都要参加，应提前做好准备，讨论时各抒己见，集思广益，这是青年医师拓宽诊断思维，向上级医师学习临床经验的难得机会，可激发青年医师学习兴趣和探索精神。此外，科室还可安排定位诊断小讲课、小测验、病例分析比赛以及收集典型病例制作临床典型病例集等，这些方法对提高青年医师定位诊断能力具有非常重要的作用。

3.6 提倡PBL教学

PBL是1969年由美国神经病学教授Howard Barrows创立的，与传统教学法（LBL）不同，PBL更注重提高学生学习兴趣，培养自主学习、逻辑思维、分析和解决问题能力[4]。作为国际上较先进的教学模式，PBL已被广泛应用于各个领域的教学中[5～7]，并取得显著效果。江名芳等[8]研究发现，PBL应用于神经病学教学，可激发学生学习积极性，培养学生临床思维能力和临床技能。笔者所在科室将PBL贯穿于临床见习、教学查房、疑难病例讨论等教学过程中。教师按定位诊断教学需要提前准备典型病例，巧妙设计问题，将青年医师分成若干小组，先让其采集病史、进行神经系统体格检查，再组内讨论形成小组定位诊断意见，最后由教师进行点评与讲解分析，收到良好效果，值得推广和借鉴。

3.7 培养青年医师自学与创新能力

神经内科青年医师肩负着发展神经病学的重要使命，因此，必须培养自学和创新能力。通过查阅专业书籍（如《神经系统疾病定位诊断》《Duus神经系统疾病定位诊断学》《中枢神经系统疾病定位诊断图解》）、国内外文献，撰写学习心得，经常向上级医师请教，使书本知识和他人经验转化为自身能力，这些均是提升青年医师定位诊断能力的有效途径。创新是民族进步的灵魂，医学更需要创新。神经系统疾病有病情复杂和症状多样等特点，给准确诊断包括定位诊断增加了难度，这就需要青年医师具备创新能力，成为学、研融合的创新型医学人才[9]，以更好地适应时代需求。

总之，定位诊断能力是神经内科临床医师的基本功，但在目前形势下青年医师定位诊断能力有下降趋势，应引起重视，通过医院、上级医师和个人三方面共同努力，提升神经内科青年医师定位诊断能力。

[1]李霞，郝爱民.青年医师医学人文素养培养路径探索[J].江苏卫生事业管理，2017，28（1）：108－109，128.

[2]王莉莉，张运，贺茂林.神经内科临床和科研思维方法的培养[J].继续医学教育，2016，30（10）：32－34.

[3]杨扬.神经内科进修医师的临床教学体会[J].卫生职业教育，2016，34（6）：70－72.

[4]Onyon C.Problem－based learning：a review of the educational and psychological theory[J].Clin Teach，2012，9（1）：22－26.

[5]付玉环.PBL教学法在高职院校基础医学教学中的实践应用[J].卫生职业教育，2017，35（4）：39－41.

[6]张莉，程妍，马师洋，等.PBL联合见习案例教学模式在消化科教学中的应用[J].卫生职业教育，2017，35（3）：85－86.

[7]王爱香，郑丽华，常英枝.PBL结合标准化病人在妇产科临床实习中的应用探讨[J].卫生职业教育，2017，35（5）：92－93.

[8]江名芳，云强，王智光，等.PBL结合多媒体在神经病学教学中的应用研究[J].内蒙古医科大学学报，2014（36）：806－809.

[9]樊建慧，孔英，田余祥.基于学研融合的医学创新人才培养模式探索[J].卫生职业教育，2016，34（8）：2－3.

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1671－1246（2017）15－0139－03