白向荣，闫素英，程红勤，金 颖，张 雁

达托霉素治疗皮肤及软组织感染的快速卫生经济技术评估研究

白向荣，闫素英，程红勤，金 颖，张 雁

目的 通过利用快速卫生经济技术评估的工具对达托霉素治疗皮肤及软组织感染进行有效性、安全性、经济性评估，为医院药物遴选提供参考。方法 通过计算机检索PubMed、the Cochrane Library、CNKI、CBM、万方等数据库。2名评价者独立通过数据提取表的方法提取数据结果。根据纳入研究的类型，采用描述性分析对研究结论进行分类汇总。结果 共纳入8篇文献，4篇为系统评价，4篇为药物经济学研究。达托霉素的有效性和安全性研究显示，其与万古霉素无显著差异；经济学研究显示，达托霉素可以作为万古霉素的替代药物。结论 通过对达托霉素治疗皮肤及软组织感染的评估发现，快速卫生经济技术评估工具可作为一种简洁、快捷、易行的方法，为医院的药物遴选提供参考。

达托霉素；皮肤及软组织感染；快速卫生经济技术评估

0 引言

达托霉素是一种对大多数革兰阳性菌(包括抗生素敏感菌株及多药耐药性菌株)有杀菌活性的环脂肽类抗菌药物。该药在美国被批准的适应证为治疗复杂皮肤及软组织感染和感染性心内膜炎[1]。目前，随着医院获得性金黄色葡萄球菌和肠球菌感染的增加，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)和耐万古霉素肠球菌(VRE)成为院内感染的重要问题。此时，达托霉素可作为治疗这些耐药菌感染的方案之一[2-3]。然而由于其价格昂贵，医院是否采购作为药物目录值得研究。2015年国务院办公厅关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见[国办发〔2015〕7号]中指出，以省为单位选择部分医疗、教学、科研等综合实力较强的三级、二级医院和基层医疗卫生机构，对药品(耗材)的安全性、有效性、合理性、依从性、经济性等进行成本效益评估，为规范药品采购和配备使用，推进药品剂型、规格、包装标准化提供临床技术支持。因此，如何进行药物的成本效益评估一直是研究热点。

卫生技术评估(Health technology assessment，HTA)作为卫生政策和卫生决策的支持系统，近年来，得到了非常迅速的发展。卫生技术评估是基于循证医学、卫生经济学和医学伦理学的原理，对卫生技术进行全面系统的评价，现已经成为许多发达国家卫生决策的前提性和基础性工作。然而，一个全面的卫生技术评估需要耗费的时间较长，明显不能满足医疗机构快速决策的要求。因此，本文建立了一种快速卫生经济技术评估对达托霉素进行研究，从而为医疗机构药物遴选提供参考和评估工具。

1 方法

1.1 检索策略 计算机检索PubMed、the Cochrane Library等英文数据库和CNKI、CBM和万方等中文数据库。检索词：①英文数据库(PubMed)：(daptomycin) AND (systematic review OR Meta analysis)；Cochrane library:“daptomycin”。②药物经济学研究：daptomycin AND cost；发表的HTA：“daptomycin”(在the Cochrane Library子库中进行检索)。中文数据库：①系统评价/Meta分析：“达托霉素”AND(“系统评价” or “Meta分析”or “荟萃分析”)；②药物经济学研究：“达托霉素” and “成本”。语种：中文和英文。检索时间：各个数据库建库到2016年3月。

1.2 检索标准 研究人群(P)：复杂皮肤及软组织感染。干预措施(I)：达托霉素或联合其他常规用药治疗，剂量和疗程不限。对照措施(C)：安慰剂、其他阳性对照药单药或联合其他常规用药治疗，剂量和疗程不限。结局指标(O)：①有效性指标：主要指标为死亡率；次要指标为有效率；②安全性指标：不良反应；③经济学指标：治疗成本、节省的花费、延长的生命质量年。研究类型(S)：①既往发表的卫生经济技术评估报告；②系统评价与Meta分析；③药物经济学研究。排除标准：年龄<18岁；非英文文献或中文文献，无法获得全文文献。

1.3 数据提取 按照预先设计好的数据提取表，由2名评价者独立提取数据。提取的数据包括研究最重要的基本信息、用药方案(干预vs.对照)及研究结论。

1.4 质量评价 对HTA报告采用国际卫生技术评估组织协会(INAHTA)制定的HTA checklist评价其质量[4]。系统评价(含Meta分析)采用“A measurement tool to assess systematic reviews(AMSTAR)”量表进行评价[5]。对经济学研究采用“Consolidated Health Economic Evaluation Reporting Standards”(CHEERS)量表评价其质量[6]。

1.5 数据分析 对于纳入的HTA报告、系统评价(含Meta分析)和经济学研究，根据纳入研究的类型，采用描述性分析方式对研究结论进行分类汇总与总结。

2 结果

2.1 文献检索和选择 见图1。

2.2 达托霉素治疗复杂皮肤感染的有效性和安全性研究 通过检索共纳入4篇关于达托霉素治疗皮肤及软组织感染的研究。1篇为系统评价，3篇为Meta分析。该系统评价是采用网状Meta分析的方法评价奥利万星、达托霉素、利奈唑胺、万古霉素、替考拉宁、苯唑西林、双氯西林等之间的疗效。结果发现，临床疗效和早期有效的指标上无统计学差异，包括不同的给药剂量。但是在安全性上该研究没有报道[7]。2篇Meta分析的研究结果均显示达托霉素具有治疗皮肤及软组织感染的优势[8-9]。1篇Meta分析认为，达托霉素在治疗由MRSA导致复杂皮肤感染方面疗效不及万古霉素[10]。目前在安全性方面的研究报道较少，仅有1项研究认为肌酸激酶的升高较为常见。总体上讲，达托霉素的治疗效果至少不差于万古霉素或其他对照药物。具体见表1。

图1 文献检索流程图

2.3 达托霉素治疗复杂皮肤感染的经济学研究 药物经济学方面的研究有4项，分别是站在不同的研究视角进行的研究。从医疗机构的角度出发，达托霉素成本效益分析显示其可以作为万古霉素的替代药物，单从药物的治疗来讲，是优于万古霉素和利奈唑胺的。临床实用性研究是目前药物经济学中最佳的研究设计。Kauf等[11]通过这种研究设计方案比较了达托霉素与万古霉素。结果显示，并没有任何一种治疗方案是最佳的。因此，从药物经济学研究角度来看，达托霉素比对照组并没有明显优势。同时也指出，医生和患者的倾向性是起始药物选择的主要因素，而非药物费用。具体见表2。

表1 达托霉素治疗皮肤及软组织感染的系统评价数据提取表

表2 达托霉素治疗皮肤及软组织感染的药物经济学研究数据提取表

3 讨论

快速卫生经济技术评估是目前兴起的一种非常重要的卫生评估技术，主要可以用于支持卫生决策。通过一定的限定和检索必要的相关性最佳证据，从而进行评估。当然其本身也有一定的局限性，如文献检索的局限性、研究主题的过分集中性、缺乏药物经济模型的研究以及预算影响性分析、有限的外推性等[15]。然而快速卫生经济技术评估与全面的卫生技术评估相比，可以避免这些问题，同时快速回答一些特定的研究问题，为卫生决策提供及时性的信息，而且不会损失重要的信息[16]。目前，快速卫生技术评估的评价模式主要是在一些医疗诊断上[17]，对于药物评价的研究较少。该评价模式采取限定文献检索类型和途径的方法，同时限定选择系统评价和卫生经济的研究，这样就减少了文献检索和阅读的数量，在节省时间的同时保证研究结果的可靠性。因此，本研究在选择文献研究类型上，通过检索所有达托霉素进行系统评价和Meta分析的研究类型，而没有选择其他研究类型。这是充分考虑到从循证医学的证据等级出发，系统评价和Meta分析是目前最佳和最高的研究证据，这样可保证研究结果的可靠性，避免偏倚的产生。在选择数据库和确定检索词上，本研究通过严格的限定，以保证在医院药物遴选、制定药物目录时时间的有限性，从而得出可靠的结果，为药物遴选提供参考依据。因此也非常适合医院药物遴选以及药物评价等使用。

目前，达托霉素的研究主要集中在治疗复杂皮肤及软组织感染、金黄色葡萄菌血流感染、感染性心内膜炎、糖尿病足感染、假体植入骨关节感染等。然而在我国并没有批准治疗复杂皮肤及软组织感染的适应证。2014年IDSA(美国感染病学会)皮肤及软组织感染指南并没有对治疗皮肤及软组织感染给予推荐的一线药物，但提出可以使用万古霉素或达托霉素[18]。本研究通过快速卫生技术评估的研究发现，使用达托霉素与万古霉素相比，在治疗皮肤及软组织感染上与对照组并没有明显的优势，或者至少疗效无明显差异。从安全性的角度出发，总体不良反应的发生无明显差异。然而有研究发现，使用达托霉素后(尤其在大剂量、长期应用时)肌酸激酶升高明显高于对照组。因此在整个治疗过程中要严密监测肌酸激酶水平[19]。从药物经济学的研究来看，不同视角的研究结果不一致。从医疗机构的角度出发，达托霉素的成本效益可以作为万古霉素的替代药物。从医疗保险支付的角度出发，达托霉素的治疗成本高于万古霉素。然而由于药物经济学研究中成本的计算是根据本国的经济水平来确定的，在外推时要换算成本地区的成本。总之，达托霉素可以作为治疗皮肤及软组织感染时的药物遴选之一。

4 结论

快速卫生经济学技术的评估方法，可作为一种评估方法在医疗机构内运行，其简洁、快速、易行，可以进行推广。通过提取信息，在保证研究结果可靠性的同时，得出研究结果，评价药物的有效性、安全性、经济性，为药物遴选提供参考。药师通过掌握这种方法，可以站在公正的角度评价药物，为药物遴选提出参考意见，同时也能体现药师在目前医疗体系中的价值和角色。

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Daptomycin for skin and soft-tissue infections:a rapid health technology assessment

BAI Xiang-rong,YAN Su-ying,CHENG Hong-qin,JIN Ying,ZHANG Yan

(Department of Pharmacy,Xuanwu Hospital of Capital Medical University,Beijing 100053,China)

Objective To assess the effectiveness,safety and costs of daptomycin in the treatment of skin and soft-tissue infections by health technology assessment (HTA),so as to provide currently available best evidence for the decision makers in medication selection.Methods The databases including PubMed,the Cochrane Library,CNKI,WanFang Data and CBM were electronically searched.Two reviewers extracted data independently,and screened literature according to the inclusion and exclusion criteria using descriptive analysis.Results Totally 8 studies (4 system review/meta analysis and 4 cost-effective studies) were included.No significant difference between daptomycin and comparators was found regarding clinical success and safety.Daptomycin was a cost-effective alternative to vancomycin for skin and skin structure infections through pharmacoeconomic study.Conclusion Daptomycin is safe and effective in clinics after rapid health technology assessment.It can be used as a simple,rapid,and easy way to provide a reference for the selection of medication in the hospital.

Daptomycin;Skin and soft-tissue infections;Rapid health technology assessment

2016-07-07

首都医科大学宣武医院药剂科，北京 100053

10.14053/j.cnki.ppcr.201702029