齐培培，赵欣欣

（潍坊市人民医院分院脑科医院神经内二科，山东 潍坊 261000）

三叉神经微血管减压术临床疗效分析

齐培培，赵欣欣

（潍坊市人民医院分院脑科医院神经内二科，山东 潍坊 261000）

目的 对三叉神经微血管减压术（MVD）的临床疗效进行分析、对我科微血管减压术（MVD）的手术技巧进行总结。方法 对2012年1月至今我科进行三叉神经微血管减压手术治疗的181例原发性三叉神经痛（PTN）患者的临床资料进行回顾性分析。我们回顾性分析了病人基本信息，临床表现，术中所见，术中处理，术后疼痛缓解情况及术后神经功能缺损情况。结果 181例患者在选择三叉神经微血管减压术（MVD）术前均经系统的药物治疗，均取得明显效果。结论 责任血管主要位于REZ区，亦可位于远段；责任血管以动脉为主，亦有少部分静脉责任血管。对三叉神经全程进行探查，将所有可疑血管进行分离垫隔，是手术成功的关键。三叉神经微血管减压术治疗原发性三叉神经痛疗效确切。术中保留岩静脉有利于减少术后并发症的发生。三叉神经微血管减压术（MVD）的临床疗效与手术者的个人经验及手术操作的技巧密切相关。

三叉神经痛；微血管减压术；临床疗效

1 资料与方法

1.1 一般资料

2012年1月至今我科进行MVD治疗的181例PTN患者。本组181例患者中，男77例（42.54%），女104例（57.46%），年龄31～79岁。左侧面部疼痛70例（38.67%），右侧面部疼痛109例（60.22%），双侧面部疼痛2例（1.10%）。疼痛单纯累及三叉神经第I支分布区12例（6.63%），单纯累及三叉神经第II支分布区56例（30.94%），单纯累及三叉神经第III支分布区46例（25.41%），同时累计三叉神经第I，II支分布区18例（9.94%），同时累及三叉神经第II，III支分布区43例（23.76%），同时累及三叉神经第I，II，III支分布区2例（（1.10%）。本组所有患者在接受三叉神经微血管减压术前均曾接受系统的药物（卡马西平或奥卡西平）治疗。75例（41.44%）患者在接受三叉神经微血管减压术前除了接受了系统的药物治疗外，还曾接受过其他外科治疗，包括针灸、中药、封闭术、射频消融术等。

1.2 治疗方式

手术采用气管插管全麻，全麻成功后患者取Park-Bench体位（即患者取侧卧位，患侧向上，头部稍微下垂，约150，同时向健侧旋转约100，使颈部稍前屈，乳突处于头部最高点。除体型肥胖或颈部较短的患者，一般不使用头架，缩短手术时间。取耳后发际内0.5 cm长约3～4 cm的纵行切口。常规消毒、铺巾，局麻药逐层浸润麻醉头皮，依次切开头皮、皮下、肌肉，乳突牵开器牵开，颅骨钻孔1个，铣刀铣下骨瓣，骨窗直径约2 cm，外侧至乙状窦内侧缘，上方至横窦下缘，暴露横窦与乙状窦交界处，放射状剪开硬膜，放置手术显微镜，逐步向桥小脑角池探查，缓慢释放脑脊液，小脑组织向后下方自然塌陷，张力下降后，锐性打开桥小脑角池的蛛网膜，暴露桥小脑角区，自上而下依次可见岩静脉、三叉神经、面听神经复合体、后组颅神经，为了避免长期持续牵拉对面听神经造成损伤，术中应尽量减少对小脑组织的牵拉，术中尽量注意保护岩静脉不受损伤，如果岩静脉阻挡视线影响操作，可根据实际情况进行处理，仔细对三叉神经入脑干区（REZ区）至Meckel腔之间的三叉神经根全程探查，确认三叉神经，确定压迫三叉神经的责任血管，采取锐性分离的方式从REZ区近端向远端剪开其周围的蛛网膜小梁，对责任血管进行锐性充分游离后，选取适当大小的Teflon减压垫棉垫于责任血管和三叉神经之间；术中未发现明显责任血管者，予以松解三叉神经周围的蛛网膜、对于可疑血管选取适当大小的Teflon减压垫棉垫于血管与三叉神经之间。仔细止血，温盐水冲洗，确定无活动性出血后，缝合硬膜，必要时加用人工硬脑膜修补，将骨瓣回置。依次缝合肌肉、皮下、头皮，无菌辅料包扎手术刀口，结束手术。术毕待患者自主呼吸及意识恢复后，拔除气管插管返回病房监护室，严密监测神智、意识、瞳孔及生命体征变化。

2 结 果

2.1 术中所见

本组181例患者，术中发现责任血管174例（96.13%），未发现明确责任血管7例（3.87%）。174例发现责任血管的患者中，单纯动脉压迫155例（89.08%），单纯静脉压迫8例（4.60%）动脉合静脉压迫11例（6.32%）；责任血管压迫REZ区150例（86.20%），压迫三叉神经感觉根远段（近Meckel腔）16例（9.20%），近段合并远段共同压迫8例（4.60%）。

2.2 MVD手术效果

174例发现责任血管病例中，术后7天内，疼痛全部缓解172例（98.86%），明显缓解1例（0.57%），未见明显缓解1例（0.57%）。7例术中未发现明确责任血管者，术后7天内，疼痛完全缓解1例（14.29%），部分缓解5例（71.42%），未见明显缓解1例（14.29%）。术后出现面部麻木者17例（9.39%），其中6例3天后恢复，10例7天恢复，1例7天明显缓解；头晕6例（3.31%），其中2例2天后恢复，4例5天恢复；脑脊液漏2例，给予脱水、预防感染处理，逐渐愈合。未出现听力下降、梗死、偏瘫等并发症。

2.3 随访

随访时间3-12个月，通过门诊及电话进行随访。174例术中发现明确责任血管的患者，疼痛均缓解满意，未见复发病例。7例术中未发现明确责任血管的患者，随访过程中，6例（85.71%）疼痛缓解满意，1例（14.29%）患者因疼痛缓解不满意而行三叉神经感觉根部分切断术。

3 讨论与结论

PTN是指在三叉神经分布区内的反复发作的疼痛，具有单侧性（也有极少数的患者为双侧疼痛）、程度剧烈、针刺样、撕裂样、刀割样、电击样及易被轻刺激所诱发的特点。疼痛所累及的部位以三叉神经第II支、第m支的分布区最为多见，疼痛单纯累及三叉神经第I支分布区较少见。PTN是少见的，因此，很难获得高质量的关于PTN发病率的流行病学数据。血管压迫是如何引起三叉神经痛的，其确切的病理生理学变化仍需进一步研究。目前流行的假说包括三叉神经根入脑干区的中央脱髓鞘和三叉神经根的电生理活动增强（“点火”假说）。由于三叉神经痛在三叉神经第II、第III支分布区的表现，它常与牙痛相混淆，因此在做出三叉神经的诊断前需要与口腔相关疾病相鉴别。在确诊之前，病人可能会接受不必要的甚至是破坏性的牙科治疗。PTN患者首选药物治疗，大部分患者在服药的初期可获得良好的疼痛缓解效果，但是随着服药时间的延长及药物剂量的增加，药物效果逐渐下降，药物的毒副作用会逐渐表现出来，患者逐渐寻求外科手术治疗，手术方法大致可分为姑息破坏性手术和三叉神经微血管减压术。MVD是三叉神经痛主要的外科治疗方法。但在对责任血管的判定、术中岩静脉及其属支的处理及未发现责任血管的处理技巧等方面，不同医院方法存在差异，临床疗效不尽相同。

责任血管主要位于REZ区，亦可位于远段；责任血管以动脉为主，亦有少部分静脉责任血管。对三叉神经全程进行探查，将所有可疑血管进行分离垫隔，是手术成功的关键。三叉神经微血管减压术治疗原发性三叉神经痛疗效确切。术中保留岩静脉有利于减少术后并发症的发生。MVD的临床疗效与手术者的个人经验及手术操作的技巧密切相关。

[1] 李世亭,钟 俊,徐顺清等.静脉阻断实验在微血管减压术治疗三叉神经痛中的应用[J].上海交通大学学报(医学版),2008,28:1278-1280.

[2] 术治疗三叉神经痛技术要点分析(附1537例临床报道)[J],立体定向和功能性神经外科杂志;2011年03期.

[3] 李泽建,窦 蕊.浅析原发性三叉神经痛的辨证治疗[J],内蒙古中医药;2010年24期.

本文编辑：李 豆

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ISSN.2095-8242.2017.017.3250.02