阮晓璐，赵敏

·综述·

药物成瘾的冲动性经典范式及其机制研究进展

阮晓璐，赵敏

冲动性是药物成瘾患者重要特征之一，对成瘾的发生、发展具有重要意义。本文针对药物成瘾患者的冲动性，从冲动行为和冲动选择两个层面，对经典研究工具和结论进行总结。

药物成瘾； 冲动性； 机制

药物成瘾的核心症状是冲动性用药及对用药的失控行为，冲动性是指对行为后果欠缺考虑，具有一定的风险性且与所处情境不适应，常导致不良后果。冲动是注意缺陷多动障碍(ADHD)、双相障碍、边缘性及反社会人格障碍等精神疾病的重要临床特征，在酒及药物成瘾患者中尤为明显。冲动与物质成瘾的发生、发展、维持及复发各个环节密切相关。因此，了解药物成瘾的冲动性特征及神经生物学机制，对将来制定针对性的干预措施，减少成瘾危害具有重要意义。本文综述冲动在药物成瘾中的作用及药物成瘾的冲动范式研究结果，期望对药物成瘾的临床诊疗提供启示与理论基础。

1 冲动性在药物成瘾中的作用

冲动在药物成瘾发生、发展的各个阶段均发挥重要作用，与成瘾发生、发展的过程息息相关[1]。研究[2]显示具有冲动动作特性的个体更倾向于猎奇行为体验，喜欢尝试新鲜事物及冒险刺激(novelty seeking)，对成瘾物质的接触和使用倾向性增高。冲动性个体与正常人相比成瘾易感性增加，使用成瘾药物时更易发生神经生理适应性改变，更倾向于将单次猎奇式的使用逐渐转化为依赖性使用，使成瘾风险增加。对已经发展到成瘾的患者研究发现，患者即便知道成瘾药物的危害，但是与健康、经济、家庭等长远大利益相比，冲动性个体更倾向于选择短期小利益即使用成瘾药物，而忽略其对神经认知系统的毒性损害作用。在经过治疗后康复期患者研究发现，冲动性患者抑制冲动动作能力下降，更容易受药物相关性线索例如同伴诱导、药物相关环境、压力、焦虑等驱动因素的影响，复吸风险增加[3]。因此可以说，冲动与成瘾各阶段均密切相关，从成瘾前期的更容易接触毒品开始，到成瘾期难以控制的重复觅药行为，再到戒断后增加的复吸风险，可谓是贯穿成瘾发生、发展及复发全过程。另一方面，成瘾药物使用也会使患者冲动性增加[4]。两者互为因果，形成恶性循环。

2 成瘾冲动性经典范式

冲动性包括冲动行为(impulsive action)和冲动选择(impulsive choice)两个方面，已有大量研究[5-7]证实药物成瘾者在冲动选择与行为方面均存在障碍。冲动行为包括认知失抑制和动作失抑制。认知失抑制的经典范式为Stroop任务，由Stroop于1935年首次报道，用于研究词语与颜色不同时辨别反应中的干扰现象，冲动个体通常对干扰刺激抑制困难和不自觉的注意偏向从而表明出更为明显的Stroop效应。在药物成瘾的Stroop任务研究中，有颜色的词语常被替换为毒品相关词汇，例如对海洛因成瘾者则对应的是“针头”，对冰毒成瘾者则是“烫吸”；这类药物成瘾相关词汇通常会使被试者干扰得分增加。研究[8]发现可卡因成瘾患者中Stroop任务测试成绩明显差于正常对照。动作失抑制的经典范式为信号停止反应时任务(stop-signal reaction time tasks,SSRT),SSRT由Gordon Logan等1980年发明，用于测量大脑对错误动作信号进行停止或抑制时所花费的时间及准确性，冲动性个体需要花费更长的时间来对动作信号进行抑制或停止，其停止的反应时间增加。一项荟萃研究[9]表明在甲基苯丙胺药物成瘾患者中SSRT呈现中高度缺陷，在可卡因和酒精成瘾中呈现中低度缺陷。

冲动选择包括延迟折扣和冲动决策。延迟折扣是指与即刻奖赏相比，时间较长的远期奖赏的价值相对降低，即随着时间延长，价值在原有基础上出现折扣的现象。在药物成瘾的患者中因药物对神经损害作用，其价值折扣表现较正常更为明显。有研究[10]表明延迟折扣与工作记忆相关，对工作记忆进行增进训练有助于降低延迟折扣。冲动决策任务代表为气球模拟风险任务(balloon analogue risk task,BART)和爱荷华博弈任务(Iowa gambling task,IGT)。BART由Lejuez等[11]于2002年提出，用于测量风险决策行为；IGT由Bechara 等[12]于1994年首次提出，用于测量个体的应对刺激时的实时决策功能。在成瘾学研究中有学者发现酒精成瘾者与正常群体相比，BART中表现出决策功能损害[13]；IGT表现同样与健康对照存在明显差异[14]。另有研究者对大学生群体饮酒行为的研究[15]中发现，BART可作为其酒精使用问题的预测指标。

3 成瘾的冲动性神经生物学机制

冲动行为中认知失抑制的Stroop过程涉及前扣带回和前额叶背外侧皮质脑区，这两个脑区与解决冲突及纠正错误功能相关，扣带回参与注意信息汇总及选择恰当的反应，前额叶背外侧参与记忆提取及执行功能[16]。影像学研究[17]表明前额叶背外侧在错误诱导下的激活可能是成瘾冲动控制障碍的神经生物学基础。动作失抑制过程也与前额叶皮质相关，有学者[18]认为右额下回皮质可能是动作抑制信号的节点，参与动作反应的暂停及停止过程。另有学者[19]认为其也同时参与减缓动作反应的过程。

目前关于人类的决策过程，有学者[20]提出β-δ的模型，即以边缘系统相关的即刻奖赏和前额叶认知系统相关的长期抉择之间的博弈。另有学者[21]认为前额叶内侧皮质、后扣带回及腹侧纹状体等区域在长期抉择和即刻奖赏中都发挥作用，体现抉择过程中人类主观评估的作用。而岛叶作为人体内环境感知的监测，眶额叶区作为判断决策枢纽，其在对自身成瘾状态的正确认识及药物与健康利益的选择中发挥重要作用[5]。冲动选择中BART侧重于体现被试者的冒险性及风险行为倾向性，与前额叶背外侧及腹外侧皮质区域相关[22]，而IGT主要与前额叶腹内层皮质相关。研究[23]表明前额叶腹内层皮质损害的患者即便在长期恢复后其决策能力仍表现为受损状态；而与之相对的，病理性赌博患者的IGT时可明显发现腹侧纹状体兴奋性的增高[24]。也有研究者对正常人群延迟折扣任务的脑影像学研究[25]发现，增加前额叶与纹状体的功能联结有助于抑制冲动性选择。

4 小结

冲动性包括冲动行为和冲动选择，参与在药物成瘾的发生、发展、维持及戒断等各个阶段。冲动行为与前扣带回、前额叶背外侧皮质、右额下回皮质等脑区密切相关；冲动选择与边缘系统、前额叶内侧皮质、前额叶背外侧及腹外侧、后扣带回、腹侧纹状体等脑区密切相关。腹侧纹状体相关奖赏区域和前额叶皮质相关控制区域的功能失衡可能是药物成瘾冲动性产生的基础，而边缘系统、岛叶相关的情绪体验与扣带回、眶额叶相关的决策也在其中发挥重要作用。

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国家自然科学基金(U1502228)；上海市科委学术带头人计划(17XD1403300)

200030 上海交通大学医学院附属精神卫生中心(阮晓璐)；上海交通大学医学院附属精神卫生中心(赵敏)

赵敏，E-Mail:drminzhao@gmail.com

2016-04-07

2016-06-16)