余姝，李涛

·病例报告·

精神分裂症患者水中毒致癫痫及横纹肌溶解症1例

余姝，李涛

精神分裂症； 水中毒； 横纹肌溶解； 癫痫

1 病例

患者，男性，26岁，未婚，无业。因“自语独笑、感被害15个月，加重5个月”于2016年6月27日入院。入院前1年曾服用过2个月喹硫平，剂量不详，治疗后病情好转自行停药。既往史无特殊。精神检查：意识清晰，接触被动，检查欠合作，查及幻听及被害妄想，思维散漫，情感交流差，情感反应不协调，行为紊乱，有时独自发笑，甚至在病区裸奔；自知力缺失。入院时阳性与阴性症状量表(pANSS)99分；实验室检查未见异常。诊断“精神分裂症”。予利培酮20 d内渐加量至5 mg/d。入院第20天，因患者仍有明显幻听及被害妄想、思维散漫、情感反应不协调、眠差及pANSS评分71分，故合并氯氮平治疗，逐渐加量至25～125 mg/d。但上述症状仍无明显改善。入院第35天，患者突然意识丧失、强直阵挛抽搐，伴舌咬伤，生命体征：体温36.5℃，脉搏82次/min，呼吸20次/min，血压126/74 mmHg。予地西泮10 mg静脉推注，约2 min后抽搐停止。经询问同病室多个病员及通过监控发现患者在抽搐前1 h左右曾一次性大量饮水。急查血常规：白细胞16.78×109/L，中性粒细胞14.15×109/L，中性粒细胞比率84.3%；肾功：尿素氮2.9 mmol/L，肌酐60 μmol/L，尿酸472 μmol/L；电解质：钠112.1 mmol/L；氯81.5 mmol/L；钾2.92 mmol/L；肝功：谷草转氨酶(AST)82 U/L；心肌酶谱：肌酸激酶(CK)2 202 U/L，肌酸激酶同功酶(CK-MB)67 U/L，心肌肌钙蛋白(cTn)<0.10 ng/ml，肌红蛋白>600 ng/ml。3 h后患者再次抽搐1次，持续约20 s后自行缓解，此后患者意识一直处于浅昏迷状态，直到7 h后改善，呼之能应，之后患者多处于嗜睡状态。考虑患者系大量饮水后水中毒伴电解质紊乱。予停用抗精神病药、补充水电解质、甘露醇及呋塞米脱水等治疗。次日复查血常规：白细胞16×109/L,中性粒细胞13.17×109/L,中性粒细胞比率82.4%;电解质恢复正常。AST 140 U/L,CK 10 280 U/L,CK-MB 224 U/L。抽搐第2天17:00患者意识完全清晰，自述因听到有声音命令他饮水自杀，遂一次性饮水约5 000 ml左右。患者发生抽搐后连续监测发现CK、CK-MB、cTn呈进行性升高，于6 d后达到峰值。期间患者诉乏力、全身多处疼痛，查体患者双侧腓肠肌压痛。结合患者临床表现和实验室检查，符合横纹肌溶解症(RM)诊断，予对症治疗。此后CK逐渐降低，至首次抽搐发生第9天后复查：CK 3 536 U/L,CK-MB 116 U/L,AST 143 U/L。患者未再诉肌肉疼痛，逐步恢复利培酮4 mg/d治疗，未再出现抽搐及酶学异常变化。

2 讨论

RM临床主要表现为包括肌痛、肌无力及茶色尿的典型三联征。通常认为肌红蛋白阳性和CK≥正常值5倍(也有认为≥10倍)即可确诊。CK是诊断RM最重要也是最敏感的指标，本例患者符合RM诊断标准。RM可由精神科药物加量过快、剂量过大等引起，也见于与抗精神病药相关的恶性综合征或癫痫持续状态。但该患者肝肾功能良好，排泄功能正常，治疗中为常规逐渐加用利培酮，且最高量为5 mg/d；后因疗效不佳合用氯氮平，起始量为25 mg/d，其加药速度并无过快也未超量使用，无发热、出汗、肌紧张等恶性综合征表现，所以不考虑精神科药物或恶性综合征所致RM。患者仅有两次持续时间很短的癫痫发作，且癫痫发作后6 d其肌酸激酶一直持续性升高，考虑癫痫与RM关系不大。推测患者在水中毒后出现昏迷及RM，与药物关系不大，而与水中毒关系较密切。该例患者在精神症状支配下一次性大量饮水自杀，短时间内摄入水总量超过了排出量，引起水中毒和低钠、低氯血症，脑细胞水肿，脑神经元异常放电，导致癫痫发作及横纹肌溶解。该案例中另一个潜在风险是患者在治疗过程中合用了氯氮平，该药本身可能导致癫痫发作。此例患者氯氮平的使用可能加重水中毒的并发症，如促使患者更易出现癫痫等。提醒在临床治疗过程中使用氯氮平特别是联合用药需更加谨慎。

R749.3

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1005-3220(2017)06-0376-01

610041 成都，四川大学华西医院心理卫生中心

李涛，E-Mail：21646347@qq.com

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