甄文剑　李娜　尹保强

【摘要】目的 针对老年高血压脑出血患者，对比开颅血肿清除术，研究神经内镜微创手术治疗的优势和临床应用价值。方法 选取在我院老年高血压脑出血患者68例，分为神经内镜手术治疗组和开颅血肿清除术组，从手术时间、术中出血量、血肿清除率和Glassow评分评价疗效。结果 两组临床治疗有效率、手术时间、术中出血量、血肿清除率相比较，差异有统计学意义（P<0.05）。神经内镜手术治疗组在手术时间和术中出血量均显著减少，并且大大提高了血肿清除率（P<0.05）；神经内镜治疗组Glassow评分3分以上患者明显多于开颅血肿清除术组（P<0.05）。结论 神经内镜微创手术清除老年脑出血血肿的疗效显著优于传统开颅血肿清除术，并改善了脑出血患者的远期预后。

【关键词】高血压脑出血；神经内镜；微创手术；开颅血肿清除术

【中图分类号】R651.1 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2016.24.0.02

脑出血是神经外科最常见的一种急症性疾病[1]，特别是老年高血压患者，临床致死率和致残较高，及时有效的血肿清除对于改善患者预后至关重要。新近研究发现，神经内镜在脑部手术中独居优势[2]，采用神经内镜行血肿清除术疗效优于传统的开颅血肿清除术[3]。本次研究选择老年合并高血压的脑出血患者，对比研究神经内镜行血肿清除术与普通开颅血肿清除术的疗效差异，以获得治疗脑出血血肿的最佳手术方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料

根据实验设计，确定患者选择条件。入组条件：（1）诊断为急性脑出血；（2）年龄>65岁；（3）既往有高血压疾病史；（4）具有手术指征；（5）患者均为幕上高血压脑出血在30 mL以上的。排除条件：（1）合并动脉瘤、动静脉畸形等疾病；（2）脑干出血患者；（3）合并严重性疾病，影响预后者。

选择2014年6月～2016年6月我院符合条件的高血压脑出血患者68例作为研究对象。按照随机原则将其分为神经内镜清除血肿术组和开颅血肿清除术组。其中，神经内镜清除血肿术组38例，男20例，女18例，年龄65～75岁，出血量为30～50 mL；开颅血肿清除术组30例，男16例，女14例，年龄65～75岁，出血量30～50 mL。

1.2 方法

两组患者均行气管插管，心电监护，全麻状态下行手术治疗。

神经内镜血肿清除术组：选择神经内镜纤维器械，分为内外两层套管，内套管头端相当较为圆顿，不易损伤脑组织，内镜可通过其中。患者术前行头颅CT，明确出血部位，标记出血位置，一般选取距离血肿中心最近的颅骨标记，但应避开颅内重要功能区。选取好骨孔位置后，以此为中心选取长度为4 cm直切口，分层皮肤后，在颅骨上钻取骨孔为1.5 cm。切开硬膜，用双极电凝局部脑组织后缓慢切开。用脑穿套管针根据头颅CT显示出血位置行穿刺治疗，并建立手术通道使用。再由脑穿套管针在内镜辅助下缓慢行颅内血肿清除操作。手术过程完毕后，可保留头部引流管，用骨蜡涂抹骨壁，明胶海绵填充后并分层缝合头皮。术后24 h内拔出头部引流管。

开颅血肿清除术组：开颅血肿清除术组行传统开颅血肿清除术。

1.3 评估指标

（1）血肿清除率：（术前脑出血体积值-术后脑出血剩余体积值）÷术前脑出血体积值×100%。

（2）Glasgow评分[4]：1分为死亡；2分为植物生存状态；3分为重度残疾状态；4分为轻度残疾状态；5分为恢复正常状态。

1.4 疗效判定标准

记录并评估两组患者的手术时间、出血量、血肿清除率等，并采用使用格拉斯哥评分（GOS）评估患者术后状态。

1.5 统计学方法

本次研究所有数据采用SPSS 20.0统计学软件进行处理，以“x±s”表示计量资料，采用t检验，计数资料以例数（n），百分数（%）表示，采用x2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 疗效对比

两组临床治疗有效率、手术时间、术中出血量、血肿清除率相比较，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2 Glassow评分评估两组患者的远期预后

两组比较，神经内镜治疗组Glassow评分3分以上患者明显多于开颅血肿清除术组（P<0.05）。

3 讨 论

高血压性脑出血的显著特点是，出血速度快，发展迅速，占位效应较大，严重损伤到周围脑组织，病情危急。传统开颅手术治疗创伤大，血肿清除效率低，成为制约脑出血患者康复水平进步的重要因素。神经内镜下行血肿清除术，因手术创伤小，视野清晰，手术视野增宽，止血较为彻底，血肿清除较为干净等优点，是当前脑出血血肿清除术的研究热点。

脑基底节区出血是最常见的高血压性脑出血，手术时机的选择对于患者预后至关重要。如患者继发脑疝时就要尽快抢救生命为主，仍已开颅血肿清除术结合去骨瓣减压术为主。老年患者绝大多数伴有不同程度脑萎缩，脑内空间较年轻人大，幕上脑出血超过30 mL仍可耐受，但

30～50 mL出血量时脑疝风险增加，因此，及时的血肿清除术是控制疾病进展、改善患者预后的关键环节。早期手术较晚期手术疗效更好，特别是超早期手术治疗高血压脑出血。尽管早期手术也存在风险，如再次脑出血等，但是早期手术，特别是微创手术治疗的发展和临床应用，可以及早发现并处理责任血管，减少出血量的持续增加，改善血液压迫对大脑组织的持续性损伤；及时的血肿清除术还可以减少血液分解产物对脑组织的继发性损伤。神经内镜下微创手术另一优点是可以更精确地处理损伤，尽可能减少對皮质脊髓束的损伤，从而减少继发性偏瘫、失语等并发症发生率。神经内镜血肿清除术以其独特的优势逐渐成为脑出血手术的新的首选治疗方法。

本研究结果表明，神经内镜手术可减少手术时间和术中出血量，改善患者远期预后，提高患者的Glassow评分。总之，脑出血治疗中血肿的处理是影响患者预后的主要因素，神经内镜手术清除血肿是一种新型有效的微创治疗方法。

参考文献

[1] Ma J，Li H，Liu Y，You C，Huang S，Ma L.Effects of Intensive Blood Pressure Lowering on Intracerebral Hemorrhage Outcomes：A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials[J].Turk Neurosurg.2015，25（4）：544-551.

[2] 黄 宪.高血压脑出血神经内镜微创手术与开颅血肿清除术的临床特点与疗效[J].中国卫生标准管理，2015，6（32）：66-67.

[3] 闫 亮.对比观察神经内镜微创手术与开颅血肿清除术治疗高血压脑出血的疗效[J].中西医结合心血管病电子杂志，2015，3（5）：78-79.

[4] 张文彬，杨国瑛，樊保华，等.超早期经侧裂-岛叶入路显微外科治疗高血压基底节区脑出血56例临床分析[J].立体定向和功能性神经外科杂志，2012，25（4）：231-235.

[5] 黄建荣.神经内镜微创手术和开颅血肿清除术治疗基底节区高血压脑出血疗效对比研究[J].中国医学工程，2015，23（10）：3-4.

[6] 吕新兵，张洪兵，田力学，等.高血压基底节脑出血手术患者预后相关因素分析[J].山西医科大学学报，2012，43（7）：514-517.

本文编辑：吴宏艳