徐巨梁+陈奇

摘 要 目的：探索锁定钢板皮外放置治疗跟骨骨折的并发症及应对策略。方法：按纳入标准选择病例75例，撬拨复位后将锁定钢板皮外放置固定，随访18～36个月，评价足部功能，观察并发症。结果：足部功能优66例，良6例，中3例，差0例，优良率96%。未观察到骨折不愈合、固定物松动断裂、皮瓣坏死等并发症发生。钉道反应9例（12%）、腓骨长短肌腱受累5例（6.67%）、腓肠神经受累6例（8%）。 结论：锁定钢板皮外放置固定治疗跟骨骨折，能够有效规避骨折不愈合、固定物松动断裂、皮瓣坏死等传统术式的并发症，其他并发症通过简单治疗可以获得良好控制。

关键词 锁定钢板 跟骨骨折 并发症

中图分类号：R683.42 文献标识码：B 文章编号：1006-1533（2017）01-0047-03

Complications and preventive solution of locking plate placed outside the skin in the treatment of calcaneus fracture

XU Juliang1*， CHEN Qi2

（1. Qixian Community Health Service Center of Fengxian District， Shanghai 201403， China； 2. The Hospital affiliated to Jiangsu University， Zhenjiang 212000， China）

ABSTRACT Objective： To explore the complications and preventive solution of the application of locking plate placed outside the skin in the treatment of calcaneus fracture. Methods： Seventy-five cases were selected based on the inclusive criteria. A locking plate was percutaneously fixed after poking reduction and the patients were followed up for 18～36 months. The function of foot was assessed and the complications of surgery were observed. Results： There were 66 cases excellent， 6 cases good， 3 cases moderate and 0 case bad in the assessment of foot functions， in which the excellent and good rates accounted for 96%. The complications such as nonunion of fracture， breakage and loosening of fixation， flap necrosis were not observed， however， 9 cases （12%） of reaction around nails， 5 cases （6.67%） of injury of tendon of peroneus longus and brevis and 6 cases （8%） of injury of sural nerve were observed. Conclusion： The complications of traditional surgical procedures mentioned above can be avoided by the way of locking plate placed outside the skin and fixation while the other complications can be easily controlled by simple symptomatic treatment.

KEY WORDS locking plate； calcaneus fracture； complication

跟骨是人體承重性最强的跗骨，其损伤较为常见。传统方法采用切开复位内固定术式，术中软组织剥离过多，易损伤软组织血运，引起皮瓣坏死，不符合BO原则[1]。为此，足踝外科医生不断开展新的微创手术，以期能更大程度地避免软组织损伤，降低切口并发症发生率[2]。对于可撬拨复位的跟骨骨折，利用锁定钢板的固定支架原理，将其放置在皮外固定的方法，虽已有文献报道，但对于该术式相关的并发症文献仍不多。本研究旨在探索皮外放置锁定钢板治疗跟骨骨折的近、远期并发症并提出应对策略，帮助临床医师更加深入和客观地了解该术式的优缺点。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院骨科2010年1月1日—2014年12月31日符合纳入标准的患者进行研究：①有手术指征、无手术禁忌证的跟骨骨折；②闭合撬拨能够达到功能复位，复位后以锁定钢板皮外固定；③排除陈旧性骨折及开放性骨折；④术前无神经肌肉疾患及认知功能障碍，不影响术后随访；⑤无腰椎骨折、颅脑创伤等全身严重多发伤患者；⑥同意参与研究，能确保完成随访。

共选择75例病例，其中男60例，女15例，男女比例为4∶1，平均年龄（45.04±8.55）岁。致伤原因：交通伤27例（36%），坠落伤48例（64%）；左侧受伤30例（40%），右侧45例（60%），无双侧骨折；SandersⅡ型39例（52%），Sanders Ⅲ型36例（48%）。

1.2 治疗方法

所有患者均在腰硬联合麻醉下行撬拨复位，复位满意后皮外放置锁定钢板固定，围手术期不预防性使用抗菌药物，常规消肿治疗，低分子肝素预防静脉血栓栓塞症，钉道处每日以乙醇消毒护理。术后第1天开始足趾关节活动，术后1周开始踝关节无负重活动，术后10～14 d拆线。术后第2天开始无负重功能锻炼，术后治疗。定期复查X线片，待到骨折断端有连续性骨小梁通过后逐步负重功能锻炼（图1）。

1.3 踝关节功能评价及并发症观察

末次随访时，以Maryland评分评价患侧足部功能，包括疼痛、步态、穿鞋、上楼梯、对地面要求、外观及活动度。90～100分为优，75～89分为良，50～74分为中，小于50分为差。

观察骨折不愈合、固定物松动断裂、皮瓣坏死等传统术式的常见并发症以及钉道反应、邻近解剖结构受累等本术式可能出现的并发症。

2 结果

75例患者均获得随访，平均随访时间为22.4月（18～36个月）。末次随访时的足部功能为：优66例，良6例，中3例，差0例，优良率96%。本研究中未出現骨折不愈合、固定物松动断裂、皮瓣坏死。钉道反应发生率为12%（9/75例），表现为红肿及轻压痛，无脓液渗出。加强局部换药，口服抗菌药物等治疗后，症状消失。腓骨长短肌腱受累发生率为6.67%（5/75例），表现为右外踝附近疼痛，予抗炎、止痛对症支持处理逐渐好转，在拆除外置锁定钢板后疼痛消失。腓肠神经受累发生率为8%（6/75例），3例表现为足外侧局部皮肤麻木，予甲钴胺营养神经治疗2～3月，麻木减退，症状好转；3例表现为持续疼痛，考虑神经瘤形成，一定程度上影响了工作与生活。

3 讨论

跟骨骨折为常见骨折，占全身骨折的2%，跗骨骨折的60%，多为高能量损伤所致[3]。跟骨骨折损伤机制复杂尤其是涉及后关节面的关节内移位骨折，治疗棘手，治疗方式众多，在治疗方法的选择上也一直备受争议，关节内移位骨折需采取手术治疗的方式已被大部分学者所认同，外侧延长“L”型切口入路是手术治疗跟骨骨折的常规入路[4]，因其可以充分暴露跟骨外侧壁、距下后关节面、跟骰关节，有利于准确复位。但此入路手术后切口软组织感染率高，切口皮缘坏死、皮肤不愈合等并发症发生率高，且发生率差异较大，从25%到36%不等[5]。近年来，随着微创技术的不断发展和微创理念的不断深入，微创手术治疗跟骨骨折可以显著降低术后切口并发症的发生[6]，尤其适用于简单的Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折，被越来越多的外科医生所重视。已有文献报道[7]，对12例患者采用锁定钢板皮外放置手术方式治疗跟骨骨折，术后AOFAS（美国后足踝评分系统）评分91分，优良率92%。采用锁定钢板外置微创治疗跟骨骨折的手术方式安全、有效，且术后足功能恢复效果满意，但也存在下列并发症。

1）皮肤钉道反应 钉道反应是所有经皮留置固定物（克氏针、外固定支架等）都存在的问题。解剖型锁定钢板置于皮外，可以将其视为外固定支架，但其生物力学性能优于外固定支架，其低线性框架结构比外固定支架更加稳定[8]。Krepen[9]报道外固定支架的针道反应的发生率为1%～80%，本研究钉道反应发生率为12%（9/75例），且全部为浅层感染，无骨髓炎发生，予分泌物细菌培养，无一例有细菌感染，可能由于外置钢板拧入的螺钉与皮肤界面产生较大的张力，钉皮界面不稳定，钉皮之间的摩擦和螺钉对皮肤、肌肉、筋膜的牵拉压迫产生无菌性炎症反应，致钉道红肿渗出、疼痛。且钉道反应需综合患者的年龄、外固定时间、糖尿病等多方面因素考虑[10]。术中置入螺钉的过程中应避免反复牵拉皮肤、并双手挤压钢板附近皮肤使钉皮界面的张力达到最小、术后加强钉道乙醇滴注护理、减少外固定装置放置的时间，可以最大程度减少钉道反应的发生率。

2）腓骨长短肌腱受累 在置入锁定螺钉的过程中，位于术区的腓骨长短肌腱不能充分暴露并在直视下有效避开，因此存在累及腓骨长短肌腱的风险。本研究中，腓骨长短肌腱受累发生率为6.67%（5/75例）。但腓骨长短肌腱很少被完全切断，多为部分损伤，远期常常形成肌腱炎。发生原因可能为：①腓骨长短肌腱呈弧形绕过外踝后方转向前方，位于跟骨的外侧面，经过跟骨的体部和前部，而螺钉置入的位置分布于跟骨结节部、跟骨丘部下方、跟骨前部，螺钉在拧入跟骨丘部和前部的过程中易反复牵拉或摩擦位于其附近的腓骨肌腱或腓骨长短肌支持带致部分肌腱撕裂、嵌压、半脱位或脱位，产生肌腱炎。术中如需做钉孔小切口时应用血管钳仔细分离避免触及附近的腓骨肌腱及腓骨长短肌支持带。②跟骨外侧壁皮质菲薄，骨折时易膨胀向外突出，通过手法复位挤压跟骨有时并不能使跟骨宽度达到完全解剖复位，或者后期负重后跟骨宽度复位丢失而使得略微增宽的跟骨压迫腓骨长短肌腱，腓骨肌腱腱鞘因卡压阻止肌腱的正常滑行，变性产生肌腱炎。有研究报道[11]，当跟骨增宽>3 mm时，腓骨长短肌腱鞘产生受压现象，患者感跟骨外侧区域疼痛。③跟骨骨折后外侧壁血肿、软组织瘢痕形成导致腓骨肌腱轻度卡压。④跟腓撞击综合征所致腓骨肌腱炎。

3）腓肠神经损伤 扩大外侧“L”型入路术中易损伤腓肠神经，其发生率为2.4%～6.7%[5]。腓肠神经沿跟腱外侧弓形向前走形于外踝下方，移行为足背外侧皮神经，而后发出分支支配相应神经分布区域的感觉[12]。腓肠神经在行程分布上的解剖学变异程度大[13]。由于难以识别变异的分支神经，术中做微小切口钻孔或者螺钉拧入的过程中存在损伤该神经及其分支的风险。形成神经瘤后可能长期疼痛，影响正常工作和休息。

综上所述，采用锁定钢板皮外放置的方法治疗可撬拨复位的跟骨骨折，未发生骨折不愈合、内固定松动断裂、皮瓣坏死等传统术式的常见并发症。钉道反应、腓骨长短肌腱受累、腓肠神经损伤等并发症危害相对较小，且能够通过术中仔细操作、术后妥善护理有效地规避。

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