桔梗引经机制及临床配伍应用

2017-02-28李智杨柳

中国医药导报 2016年31期

李智++杨柳

[摘要] 通过查阅本草文献以及现代药理研究，探求桔梗“宣肺、利咽、祛痰、排脓”的功效及作为引经药的机制，并结合施小墨临床应用桔梗不同配伍的经验，以求全面深刻地理解桔梗在不同方剂中的功效及地位。

[关键词] 桔梗；药理研究；配伍；引经药；施小墨

[中图分类号] R285.5 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）11（a）-0097-04

引经主要是指某些药物能将其他药物作用引导至其所属脏腑所归经络。药物归经理论是以脏腑辨证为依据，从临床实践中不断总结出来的，源于临床，又能反过来指导临床，并且在临床应用中不断发展完善。笔者从现代医学角度理解“引经”，可以解释为和其他药物组方配伍之后，改变其他药物作用方向部位，使药理作用集中于特定部位而发挥作用，从而影响临床疗效。中药引经药物，大致分为十二经引经药与特殊部位引经药。本文论述桔梗属于部位引经药。中草药中部位引经药并不少见，如川芎能引药上行头部；肉桂引火归真阴真阳；羌活、桂枝引药到达上肢，治疗上肢痛；牛膝、独活可以引药下行到达下半身等。

桔梗在中国已使用逾千年。最早的典籍记载始于《神农本草经》中属下经，“味辛，微温。主治胸胁痛如刀刺，腹满，肠鸣幽幽，惊恐悸气[1]”，到了宋金元时期《珍珠囊药性赋》：“味苦、辛，性微温，有小毒。升也，阴中之阳也。其用有四：止咽痛，兼除鼻塞；利膈气，仍治肺痈；一为诸药之舟楫；一为肺部之引经。”可见随着古今医家的临床应用，桔梗的临床使用范围在逐渐扩大，其功效也被完善。尤其是引经之用，被古今医家广泛认可。那么究竟桔梗功效是如何发展的呢？其引经药的作用究竟应该如何去理解呢？笔者希望用几个典型时期的典型方剂来说明。

1 历史沿革

汉唐时期医家运用桔梗主要治疗咽喉、胸肺部疾病，尤其多用以治疗痰类证候。《开宝本草》谓桔梗“味辛、苦，微温，有小毒。利五脏肠胃，补血气，除寒热风脾，温中消谷，疗喉咽痛，下蛊毒”。如东汉张仲景的桔梗汤治疗肺痈，三物白散治寒实结胸，疗咽痛加桔梗，少阴咽痛亦用桔梗；《外台秘要》里记载的桔梗白散治疗肺痈。此时期桔梗的炮制方法还主要是以简单净制为主。

到了宋金元时期，桔梗的应用被逐渐扩大，尤其增加了引药上行这一方面，而且其炮制方式也有所改变，增加了炒制、药制、秘制等。在应用上，较为有名的就是《太平惠民和剂局方》的参苓白术散：“治脾胃虚弱，饮食不进，多困少力，中满痞噎，心忪气喘，呕吐泄泻及伤中和不热，久服养气育神，醒脾悦色，顺正辟邪。”此处，多数医家皆认为桔梗是引诸药上行至肺。正如《医医病书》所言：“药之有引经，如人之不识路径者用向导也。”桔梗作为引经药的一种，因它能引药上行达于高处，引导推动其他药物治疗上身疾病，而被称为“舟楫之剂”。桔梗作舟楫之剂始于张元素的论述：“桔梗，清肺气，利咽喉，其色白，故为肺部引经，与甘草同行，为舟楫之剂。”另外笔者认为，参苓白术散，主入中焦，以提升脾气、止泄泻为主。然其亦有肺气虚之象，如心忪气喘等。中医五行用培土生金法来补肺气，此时无需刻意加补肺气之药，只需加桔梗，将补中焦的药气顺至肺中。同时，肺在高位，与大肠相表里，故能通过提升肺气来止泻。再者，笔者认为，此处桔梗的炮制方法是炒黄，改其性味为温，黄色入土，故能有很好地提升脾肺之气的作用。

明清时期，桔梗的作用逐渐被完善，其升的特性也被医家用来治疗心神、腹部等疾病。《本草崇原》：“桔梗，治少阳之胁痛，上焦之胸痹，中焦之肠鸣，下焦之腹满。又惊则气上，恐则气下，悸则动中，是桔梗为气分之药，上中下皆可治也。”《景岳全书》中记载桔梗“味苦微辛，气微凉。气轻于味，阳中有阴，有小毒，其性浮，入肺、胆、胸膈、上焦”。《本草备要》“泻热兼入手少阴心、足阳明胃经”。再如王清任的名方血府逐瘀汤，便有桔梗这一味药。笔者认为，桔梗引诸药上行至“血府”，再由牛膝引到下焦。除了桔梗能宣通血气，引药上行，现代药理研究[2]更是通过拆分药方，造模给药证明了桔梗的引经作用。再如天王补心丹，现多用于治疗心阴虚血亏所引起的失眠疾病。其中桔梗的使用，更是全方一个关键。清代柯琴在《名医方论》对本方的分析中有“更假桔梗为舟楫、远志为向导，和诸药入心而安神明”的论述。曾有学者研究证明：桔梗能帮助丹参进入血脑屏障，产生较强的扩张脑血管微静脉的作用；而丹参对微动脉管径有显著影响，但持续时间较短，与桔梗合用后，作用增强[3]。

综上，如果就以上几个方子来看，桔梗的引经作用十分广泛，下法用桔梗，吐法亦用桔梗，就连补益作用也少不了桔梗，这难免会令人有所疑问。古人在解释桔梗的引经作用时，也有很大争议，《重庆堂随笔》“舟楫之说，最易误人”理由是“气味轻清之品皆治上焦，载以舟楫已觉多事。质量味厚之药皆治下焦，载以上行，更属无谓”。《本草备要》中言桔梗“既上行，而又能下气，何也？”《本经逢原》“此药升降诸气，能入肺使诸气下降。俗泥为上升而不能下行，失其用矣”。总结历史本草文献，發现《本草求真》中的解释“桔梗味苦气平，质浮色白，系开提肺气之剂至于至高之分成功。脾清气既得上升，则浊气自克下降，降气之说，理根于是”结论较为合理充分，因为这与《内经》的“清气在下则生飧泄，浊气在上则生嗔胀”的理论，十分契合。笔者推断是因桔梗的炮制而影响药物功效，麸炒桔梗可能更利于提升脾气的效果；若是蜜制，则缓急止痛、止咳通便效用可能更佳，当然这些想法仍有待于临床实践检验。桔梗在临床使用，需特别注意，因其性升散，凡气机上逆、呕吐、眩晕、呛咳等，不宜用。用量一般为3～6 g，用于排脓可用10 g左右，不宜过量，否则容易恶心呕吐，而且桔梗皂苷有溶血作用，不做注射给药。

2 现代药理研究

2.1 表面活性作用

据研究，某些类别药物的疗效与表面活性呈线性关系。现代药理研究表明，桔梗具有表面活性作用，能通过共增溶作用，增加药物中难溶性成分的溶解度，并与某些类别药物疗效呈线性关系，而且桔梗能一定程度上促进人体胆酸分泌，而胆酸盐是体内表面活性剂，因此桔梗调动了体内积极因子来辅助药物。但是更多关于桔梗促成胶团的研究[4]，还有待更进一步深入。桔梗中含有桔梗皂苷，皂苷具有表面活性作用，能通过其增溶作用，增加药物中难溶成分溶解度，又具有集聚在气/液、固/液界面的能力，使其在生物体内，不是均匀分布而是聚集在某些细胞膜的表面上，这种生物化学上的“膜活性”，使其分子可以被吸收到膜的类脂层内部，从而改变细胞膜的通透性，增加其他药物的吸收量。故推断是桔梗引经作用的内在基础。

2.2 祛痰镇咳作用

桔梗皂苷D[5]是桔梗中主要的镇咳成分，起到化痰、镇咳作用。桔梗含多种皂苷，能增加气管分泌，可以使浓痰变稀，从气管容易咳出，起到很好的祛痰作用[6]。现代研究证实：黏蛋白是支气管分泌物，可作为评价药物能否促进支气管分泌的指标之一。而桔梗水提取物能减少痰液，抑制气管黏液分泌增多[7]。桔梗皂苷D、桔梗皂苷D3，在体内外均能增加大鼠和仓鼠呼吸道黏蛋白的分泌[8]。桔梗皂苷D3能有效促进大鼠呼吸道黏蛋白的释放，作用强于氨溴索与ATP[8]。

2.3 镇静、解热镇痛作用

动物小鼠实验表明：桔梗皂苷灌胃可抑制小鼠自发活动；桔梗水煎劑可以提高小鼠痛阈。对于尾部机械压迫法以及醋酸扭体法引起的疼痛反应均有显著抑制作用。通过进一步研究证实，桔梗皂苷D产生的镇疼效果与脊椎上的γ-氨基丁酸B、γ-氨基丁酸A等受体有关[9]。

2.4 现代药理对于中医“载药上行”的认识与研究

林彦君等[10]以大鼠脑、心、肺组织器官中的环核苷酸类物质水平为指标，对桔梗在中医常用安神药天王补心丹中进行研究，发现天王补心丹中的桔梗载药上行作用与肺密切相关。胡一中等[11]研究经验方“消炎汤”治疗丹毒，并且加入桔梗、牛膝分别治疗上肢与下肢丹毒，发现桔梗加入后，上肢血流血药浓度高于下肢血流血药浓度。《伤寒论》中的方剂“三物白散”由桔梗、巴豆、贝母组成，方以巴豆之辛热，温通寒实，攻逐痰水；贝母涤痰散结，桔梗开泻肺闭。用桔梗引巴豆上升，能治疗胸中寒实，若在“三物白散”方中去桔梗[12]，此方不能消胸水，则只有消腹水作用。詹勤[13]从药物代谢动力学角度阐释桔梗的引经作用。通过对方剂升陷汤研究发现，桔梗有助于促进吸收入血药物及时向体内组织器官分布并及时消除，郑丰杰等[14]通过实验发现：桔梗能增强某些清热解毒中药（板蓝根等）对呼吸系统的抗炎作用。黄颖[15]发现，将桔梗加入慢阻肺疾病清热解毒药物后，炎性反应改善效果优于单纯清热解毒药与单味桔梗，充分说明桔梗引药入肺的特点。吴志丽等[16]研究发现随着桔梗应用时间的延长，小鼠体内异烟肼血药浓度增加明显，证实桔梗有促进其他药物吸收入血的作用，虽然这与引经到特定部位无关，但能证实桔梗还有某些药理作用尚未被认识到。

3 现代临床应用

3.1 施小墨临床应用

因吾师乃北京市第四批老中医专家施小墨，是中国四大名医施今墨之子，幼承庭训，家学渊源，注重中西医结合，西医辨病，中医辨证，笔者在跟随施小墨教授临床学习中，吾师灵活运用桔梗配伍，疗效明显，现将其桔梗配伍常用药对整理总结如下：①桔梗配伍升麻：桔梗质轻升浮，开宣肺气，解表利咽，祛痰排脓，此外还有解痉、镇静作用。升麻的作用有三：一曰质轻上浮，升举脾胃清阳之气，用于治疗风热疮痈诸症，还能升举脾胃清阳之气，用于治疗中气下陷所致的气短、乏力、久泻、脱肛、子宫脱垂及崩漏不止等症。二曰托邪外透，发表透疹，治外感风热所致的头痛、咽痛、发热不甚，以及斑疹初期（初发热时）、斑疹透发不畅等症；三曰解毒消炎，治阳明胃热所引起的头痛、牙龈肿痛、口舌生疮，以及皮肤瘙痒、风热疮痈诸症，清阳明经热毒；所以两药配伍，直达上焦，清风热蕴毒之力益彰，主治咽喉肿痛（急性咽喉炎）、牙龈肿痛，证属风热蕴毒所致者。②桔梗配伍诃子和甘草：诃子涩肠止泻，敛肺利咽；诃子生用既能敛肺下气消瘀，又可苦泄降火利咽喉，治痰火郁肺、久嗽失音、肺虚久嗽、动则气喘等症；诃子煨用，能涩敛大肠，以制止腹泻，用于治疗久泻、久痢不止，邪气已衰而滑泄不固之症，又治脱肛、便血、带下、遗精、尿频诸症。桔梗宣肺祛痰，散郁利咽排脓，桔梗皂苷有抗炎作用；甘草补中益气，泻火解毒，润肺祛痰，缓急止痛，缓和药性。诃子以收敛肺气、降火开音为主；甘草以泻火解毒为要；桔梗宣肺气，散外邪，又可载诃子、甘草直奔咽喉。诸药合用，宣肺利咽，开音止咳甚妙，主治音嘶、音哑诸症；慢性咽炎、慢性喉炎、喉头结节（息肉）等喉部疾患均可使用。③桔梗配伍紫苏梗：紫苏梗行气宽中，温中止痛，理气安胎；桔梗宣通肺气，祛痰排脓，清利咽喉，升提利水，桔梗能抑制胃酸分泌和抗溃疡。紫苏梗偏于下降理气，桔梗长于升提上行。两药配伍，—上一下，开胸顺气、消胀除满益彰，主治一切气机不畅，以致胸闷不舒、气逆等症。④桔梗配伍枳壳、薤白、杏仁：桔梗辛散，宣通肺气，以升提上行之力为最，故前人有“载药上行”之说；枳壳苦温，理气消胀，宽胸快膈，以下降行散为著。两药配伍，一上二下，一升一降，相互制约，相互为用，顺应脾升胃降之势，而行气消胀散痞的力量增强。薤白辛温，行气于左，温中通阳，行气散结，活血止痛；杏仁入肺，行气于右，宣肺平喘，祛痰止咳，润肠通便。两药合用，一左一右，升降调和，气机通畅，理气宽中，消胀除满益彰。综上所述，桔梗行上，枳壳下降。薤白行左，杏仁行右，四者相合，相得益彰。上下左右，平调升降，舒畅气机，开胸顺气、行气消胀、散结止痛之力增强。⑤桔梗配伍黄芪和生甘草，桔梗行散化滞排脓为要；生甘草解毒为佐，能泻火解毒、润肺祛痰止咳，用于治疗痈疽疮疡、咽喉肿痛，以及药物食物中毒、咳嗽气喘等症；现代研究表明，甘草能增加胃的黏液合成，减轻胆汁损伤，促进溃疡的愈合。黄芪质轻皮黄肉白，质轻升浮，入表实卫，色黄入脾，色白入肺，为升阳补气之圣药。生品入药，具有升发之性，既能升阳举陷，用于治疗中气不足、中气下陷、脱肛、子宫脱垂以及其他内脏下垂诸症；又能温分肉、实腠理、补肺气、泻阴火，用于治疗体弱表虚、反复感冒、自汗盗汗等症。炙品入药，可补中气、益元气、温三焦、壮脾阳、利水消肿、生血生肌排脓，治疗气虚衰弱、体倦乏力、语音低微、短气纳差、腹泻便溏等；治气虚脾弱、水不化气，以致身面水肿、小便不利等症；还治阳气衰微，以致疮疡日久、内陷不起，或疮疡溃烂等。诸药参合，益气补血，生肌长肉，排毒敛疮之力益彰。主治：疮疡成脓不溃，或溃后久不收口，证属气血不足者。常用配伍剂量：黄芪15 g、桔梗6 g、生甘草6 g。

施小墨老师曾治疗患者因感冒高热后，出现黄痰，不易咳嗽，口渴，小便黄，辨证为风热咳嗽，予桔梗6 g、杏仁10 g、芦根20 g、荆芥穗10 g、冬瓜子15 g、炒枳壳10 g、白前10 g、前胡10 g、桑白皮15 g、生甘草5 g，5剂，水煎服。此方中桔梗、杏仁配伍，载于孙一奎《赤水玄珠》“活人桔梗枳壳汤”方由桔梗、枳壳组成。治疗诸气痞结满闷。由此可见桔梗与杏仁配伍，治疗肺系疾病痰多时，无论寒痰，热痰，均能很好体现出利咽排痰的功效。

3.2 治疗呼吸系统常见疾病

以下有关桔梗在臨床应用呼吸系统的报道，效果明显，再一次体现了桔梗归肺经，利咽排脓的功效。杜宝俊[17]用桔梗等中药配伍治疗感冒；吉学青[18]用桔梗等中药配伍治疗急性咽喉炎和急性扁桃体炎等；金峰[19]及梁燕[20]分别用桔梗配伍不同中药治疗急性气管-支气管炎；曹红洲[21]用桔梗等及朱东碧[22]用西药与中药（桔梗配伍麻杏石甘汤等）联合治疗慢性支气管炎。

不过中药理论博大精深，仍有许多配伍至今没有找到现代实验依据。因此，我们更要不断总结继承发扬前人的经验，方能最大限度地发挥我国中医中药的作用。

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