从“虚”和“瘀”两方面浅论慢性再生障碍性贫血之中医疗法

2017-02-27周盾于天启

环球中医药 2017年6期

周盾于天启

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周盾于天启

慢性再生障碍性贫血是一种骨髓造血衰竭性疾病，临床单纯以西医手段来治疗往往疗效欠佳，在西医规范治疗的基础上结合中医药治疗可明显提高疗效。本文主要从理论探讨和经验举隅两大部分，从“虚”和“瘀”两方面浅论慢性再生障碍性贫血的中医治疗，以期进一步提高此方面中医理论水平，为今后慢性再生障碍性贫血的中医辨证及临床治疗提供依据。

慢性再生障碍性贫血；脾肾亏虚；瘀毒内阻；中医治疗

再生障碍性贫血(简称：再障)是一种骨髓造血功能衰竭症，以骨髓造血功能低下、全血细胞减少和贫血、出血、感染为主要表现[1]，其中起病较缓，贫血、感染、出血较轻者，称为慢性再生障碍性贫血(简称：慢性再障)。目前国际上对慢性再生障碍性贫血的治疗尚无有效治疗手段，其中依赖于输血的慢性再障可采用环孢素联合促造血治疗[2]；不依赖输血的慢性再障可应用环孢素和(或)促造血治疗[3]。通常在西医规范治疗的基础上，结合中医辨证用药，能减轻其不良反应的发生[4-5]，提高疗效及生活质量[6]，所以再障是中医辨证论治的一个优势病种。慢性再障的辨证论治大多以补肾为主，然而单纯补肾往往效果一般，在临床中发现，在治疗中结合活血祛瘀之法常可提高临床疗效，现汇报如下。

1 再生障碍性贫血从“虚”和“瘀”论治的依据

1.1 再生障碍性贫血相关认识的中医发展历程

中医经典中没有“再生障碍性贫血”相关记载，但根据其临床表现可以与“虚劳”“髓劳”“血证”等互参。随着当前对疾病的进一步认识，根据慢性再生障碍性贫血病位在髓的特点，将其命名为“髓劳”，以与常见的虚劳病相鉴别。中医认识到慢性再障疾病的特殊性并系统进行治疗是从20世纪50年代开始，其中经历了几个阶段：20世纪50年代，认为脾胃为气血生化之源，对慢性再生障碍性贫血的治疗多从 “健脾益气 ” “补益气血”等方面入手，然而临床治疗效果一般[7]；20世纪60年代开始重视脏腑辨证，认为肾主骨、生髓，治疗以补肾为主，临床疗效有所提高[8]；1982年全国中西医结合血液病座谈会上首次将慢性再障分为肾阴虚、肾阳虚、肾阴阳两虚3型；1987年又进一步制定了相关的诊断标准和疗效标准，并在全国试行，这两项举措在再障的中医规范化诊治方面迈出了重要的一步[9]；从20世纪90年代至今的30多年内，中医学者治疗多以“补肾法”为主，并根据临床实际，或结合 “活血祛瘀”“解毒” “清肝”“祛湿”等治法，并与现代医学雄性激素、免疫抑制剂乃至骨髓移植等常规疗法相结合，临床疗效有进一步提高。

1.2 “虚”和“瘀”的关系

慢性再障以气血亏虚为主要表现，患者多部位骨髓穿刺均提示造血机能低下，骨髓造血功能衰竭，气血生化乏源，因而出现气血不足的表现。气虚不能推动血行，血行不畅则瘀，瘀血不去则新血难生，瘀血又可耗伤人体正气导致气更虚。血虚则血流不畅，血液滞留成血瘀，瘀血日久，停留于髓，留居不散，则血虚益甚[10]。慢性再障起病缓慢，病程较长，多在4年以上，甚则10年之久。《素问·痹论》中提出“病久入深，荣卫之行涩，经络时疏”，中医学亦有“久病多瘀”之观点，故再障亦与瘀血密切相关。其患者骨髓造血组织面积减少，多充斥脂肪等非造血组织，中医学认为本病属于痰瘀阻滞于骨髓，导致瘀血内停，影响骨髓正常造血，长此以往，形成恶性循环，“瘀血不去则新血不生”。可见，“虚”和“瘀”在疾病发生发展中扮演着重要角色，二者相互影响，互为因果，因虚致瘀则虚更重，因瘀致虚而瘀益甚。

1.3 对再生障碍性贫血的认识

慢性再障的辨证论治大多以补肾为主，孙伟正认为“肾虚髓枯”为慢性再障的主要病机，主张以“补肾生血”为原则[11]。丘和明认为脾肾两虚是慢性再障的发病关键，主张补肾健脾[12]。不少医家也提出自己不同见解，刘大同提出“再障病因为热毒，其病机系因毒致虚，应以解毒为其第一要务”[13]；张慧则认为湿邪内阻、瘀血阻滞是再障主要病理因素，主张从“湿”和“瘀”论治[14]。刘艳[15]认为“诸血者，皆属于心”，尝试从心论治再障，治疗以炙甘草汤加减。通过反复总结前人治疗经验，发现 “虚”和“瘀”是慢性再障病机中最为关键的两大因素，治疗应着重从“虚”和“瘀”入手。虚即以脾肾亏虚为主，认为健脾补肾为治疗慢性再障的根本大法。以补肾为主，促进造血机能恢复；健脾为辅，减轻贫血症状。瘀既可为气不摄血或血虚导致的病理产物，亦可作为一种病理因素加重贫血和出血。瘀血的治疗宜在补虚的基础上进行，健脾养血活血或滋肾养阴化瘀，做到活血而不伤血为佳。

2 从“虚”“瘀”论治再生障碍性贫血经验举隅

2.1 脾肾亏虚为再生障碍性贫血之“主线”

肾为先天之本，内寓真阴真阳，主骨生髓，为先天气血化生之源；脾为后天之本，运化五谷精微，主生血统血，为后天气血生化之源。《张氏医通》有云：“人之虚，非气即血，五脏六腑莫能外焉。而血之源头在乎肾，气之源头在乎脾。”故本病与脾肾二脏关系密切，其中与肾关系尤为密切。大多数慢性骨髓衰竭性疾病常以肾阴亏虚为主，故治疗以补肾滋阴养血为主，辅以健脾益气药物[16]。根据“阴根于阳，阳根于阴”，在滋补肾阴的同时需伍少量温阳药，可使阴得阳助而源泉不绝，亦可防全方寒凉太过。临床上选用滋阴药时应注意“滋而不腻”。若必须用大剂量滋阴药时，可佐藿香、木瓜等芳香化湿药以化湿醒脾。温阳药宜选用淫羊藿、肉苁蓉、鹿角胶等“温而不燥”之品以温补肾阳，以免增加温燥之力而动血。此外，在补肾的同时应辅以健脾益气药物补益无形之气，这些药物能较快地改善气血亏虚症状，如用党参、黄芪等，但一般需用大剂量，但大剂量参术等又易壅滞脾胃，此时可少佐以川芎、木香等药行气理脾。

病案1：患者，女，25岁，2014年5月24日初诊。因“头晕乏力、伴月经量多3月”就诊。曾在湘雅医学院确诊为慢性再生障碍性贫血，在医院接受治疗3月余，治疗上给予雄激素刺激造血、丙种球蛋白免疫调节，间断输血改善贫血，并配合营养支持等治疗，但病情反复，后诉求以中医治疗。刻下：头晕乏力，月经量多，色淡偶夹有血块，经期延长，口干舌燥，舌淡苔薄白，脉弦细数。2014年5月21日外院查血常规示：白细胞：2.5×109/L ，血红蛋白：76 g/L，血小板42×109/L；骨髓穿刺示：骨髓增生低下，粒红系增生减低，未见巨核细胞，血小板少见，符合慢性再生障碍性贫血骨髓象。中医诊断：髓劳(脾肾亏虚)。治以滋补肾阴，益气健脾，佐以活血化瘀。处方：山药、墨旱莲、党参、仙鹤草各30 g，生熟地黄各20 g，阿胶、龟板胶烊化各15 g，肉从蓉、菟丝子、女贞子、枸杞子、谷芽、麦芽各15 g，山茱萸、三七各10 g，每日1剂，水煎服。以此为主辨证加减治疗6月后诸症消失。复查血常规示：白细胞：6.5×109/L，血红蛋白：124 g/L，血小板： 135×109/L；骨髓穿刺示：骨髓增生活跃。随访1年余，病情未见反复。

按患者经量多、口干舌燥、脉弦细，考虑为肾阴亏虚、虚火妄动迫血妄行。血为气之母，患者失血过多，气血两虚，故而头晕乏力。气虚血热，月经时行不畅乃可偶见血块。全方以补益脾肾为主，佐以活血化瘀。生地黄、熟地黄、龟板胶、山茱萸能补肾填精，温肾助阳以化气，其药润而不燥，肾旺精足方可造血生髓；佐以菟丝子、女贞子、枸杞子固肾生血；党参、山药益气以健脾，助脾运化，继而气血生化有源；稍加阿胶、三七、仙鹤草、墨旱莲活血化瘀止血，活血而不动血；肉桂引火归元，通血中之瘀；考虑到养阴药滋腻碍胃，不适合长期服用，加入谷麦芽健脾消食。

2.2 瘀毒内阻为再生障碍性贫血之常见病理特点

慢性再障在发展过程中，往往不是纯虚无邪，常夹杂着瘀血、邪毒、湿浊等，以瘀血最为常见，若瘀血深潜骨髓，髓海瘀阻，瘀血不去，新血难生，因瘀愈虚，因虚致瘀，形成恶性循环，缠绵难愈[17]。故虚实夹杂，本虚标实为本病的一大特点。治疗过程中，应在补益脾肾的基础上适当佐以活血化瘀药，如赤芍、牡丹皮、当归等。因慢性再障常伴有血小板减少，出血风险高，故活血药不选用莪术、三棱等破气动血之品。此外亦有不少医家认为毒邪在再障发生发展中扮演重要的角色。其来源不外乎外感与内伤两个方面，既可由外感热毒(物理性、化学性、生物性等因素)直接入侵，内陷骨髓，又可内生毒邪(先天禀赋、饮食劳倦等因素)，煎灼骨髓[18-19]。可在补虚的同时配合解毒，提高疗效。临床选用解毒药时可选用如羚羊角、水牛角、重楼、紫草、大青叶等凉血解毒药，但组方时应注意寒热，避免全方寒凉太过，不利于气血生成，亦可导致毒邪深伏。可在“肾虚毒伏”的基础上选用名中医李可培本固元散(紫河车、鹿茸、红参、五灵脂、三七、琥珀)为基础方，加入斑蝥、马钱子。斑蝥性热，破血消癥；马钱子性寒，通络消肿。二者一寒一热搭配使用[20]。

病案2：患者，男，28岁，2015年9月11日初诊。因“反复头晕、乏力10余年，加重伴牙龈出血2周”就诊。患者有慢性再障病史10余年。2周前因感冒病情加重，经常规治疗感染得以控制，自觉头晕乏力，动则气促等症加重，伴有牙龈出血。刻下：面色苍白，爪甲色淡，畏寒怕冷，少许气促，动则喘甚，纳差，睡眠欠佳，二便正常，舌黯，舌下络脉青紫，苔薄白，脉沉细。血常规示：白细胞：1.63×109/L，血红蛋白：49 g/L，血小板：22×109/L。骨髓穿刺示：三系增生低下，符合慢性再生障碍性贫血骨髓象。中医诊断：髓劳(肾阴阳两虚，髓海瘀阻)。治以补益肾阴肾阳，活髓祛瘀。处方：北黄芪、熟党参、山药、补骨脂各30 g，仙鹤草、鳖甲、生龙骨、生牡蛎各25 g，龟板胶、鹿角胶烊化各15 g，大蓟、三七粉、神曲各15 g，淫羊藿、熟地黄、赤芍各10 g，制马钱子1.5 g、鸡内金20 g，每日1剂，水煎服。

7剂后复诊：牙龈出血止，饭量增加。考虑到马钱子为剧毒之品，长期服用伐正，患者食欲改善，原方去马钱子、鸡内金，续服40余剂，诸症减轻，牙龈未再出血。2015年11月3日复查血常规示：白细胞： 3.0×109/L，血红蛋白：80 g/L，血小板：46×109/L。又守方治疗3月，诸症全无，可从事一般工作。查血常规示：白细胞：3.6×109/L，血红蛋白：105 g/L，血小板：84×109/L。其后规律服用再造生血片，每月复查血常规1次，随访1年，病情稳定。

按 “肾主骨，齿为骨之余。”肾气亏虚，肾不纳气故见气喘较甚，气不摄血见牙龈反复出血。患者患病日久，气虚阳微，故见畏寒怕冷，脉沉细。阳虚血不得温煦，寒凝血瘀，故见舌黯，舌下络脉青紫。发病前有外感病史，考虑外邪引动内毒，可稍加解毒之品。方中黄芪、党参、山药益气养阴生血；熟地黄、补骨脂、淫羊藿、鹿角胶补肾助阳以化气；龙骨、牡蛎重镇安神，龙骨可敛汗固精，牡蛎可软坚散结；仙鹤草、赤芍、大蓟、三七活血止血，改善骨髓造血；马钱子通络消肿解毒，祛除骨髓深伏之毒；鸡内金、麦芽健脾开胃。

3 结语

对于再障的治疗，单纯补虚和单纯祛瘀解毒往往疗效一般，虚和瘀往往互为因果，缠绵难愈，在治疗过程中标本兼顾，在补虚同时配合祛瘀解毒，可提高临床疗效。此外，在疾病发展中亦有肝肾阴虚、痰湿、肝郁气滞等夹杂证，治疗时不可偏执一端，应注意随证治之。慢性再障是一个病程长、治疗难度大，且易于复发的疾病，这就需要广大临床工作者和患者之间的相互信任，特别是当症状改善较慢，但脉诊相符时要敢于守方，方可见效，这需要临床留心观察和细心体会。本研究体现结合疾病病理的特点，标本兼治，在补益的同时顾及其兼证，才能以治无过，以诊则不失矣。

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