高宏梁 黄 胜 吴锋锋 管国华 李建有

(湖州市中心医院骨科，浙江 湖州 313000)

关节腔注射氨甲环酸对高龄人工股骨头置换术后失血的影响

高宏梁 黄 胜 吴锋锋 管国华 李建有

(湖州市中心医院骨科，浙江 湖州 313000)

关节成形术；置换；髋关节；氨甲环酸；失血

人工髋关节置换是治疗老年股骨颈骨折的主要手段之一。髋关节置换围术期有大量的出血，甚至导致严重贫血，严重影响患者的术后康复〔1〕。而高龄老人由于综合因素更易造成术后出血及贫血，本文拟分析经过对局部应用氨甲环酸对减少高龄股骨颈骨折患者行人工股骨头置换手术后失血的有效性和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年7月至2015年1月在我科因股骨颈骨折行人工股骨头置换并有完整病例记录的高龄老年患者55例，男20例，女35例；年龄80～93〔平均(84.6±4.5)〕岁。纳入标准：①年龄≥80岁；②诊断为股骨颈骨折GardenⅡ型及以上类型骨折，综合评估后符合采用人工股骨头置换术者。排除标准：①有出血性疾病；②有氨甲环酸过敏者；③有凝血功能障碍；④血小板减少症,血红蛋白(Hb)<90 g/L；⑤有血栓病史或术前下肢静脉彩超有血栓者。根据随机数字表法分为试验组(局部应用氨甲环酸)28例，对照组(等量生理盐水)27例。试验组男9例，女19例，年龄(83.5±5.5)岁，体重指数(BMI)(24.3±2.6)kg/m2,Hb(105.2±6.5)g/L；对照组男9例，女18例，年龄(84.3±5.8)岁，BMI(24.7±3.1)kg/m2，Hb(105.7±6.9)g/L。两组年龄、性别比、BMI、Hb比较无显著差异(P>0.05)，具有可比性。本研究通过我院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 术前常规检查包括血常规、凝血功能、双下肢静脉彩超等，入院后使用低分子肝素钠0.4 ml，1次/d抗凝，术前24 h停药。手术采用持续硬膜外麻醉或静脉吸入复合麻醉，手术采用前外侧入路,时间35～70 min，平均(48±7.5)min，假体为强生公司生物型柄双极股骨头，安装假体完成,试验组缝阔筋膜张肌后给予氨甲环酸关节腔及周围组织内注射溶入1.6 g氨甲环酸的生理盐水20 ml,然后关闭切口。对照组缝阔筋膜张肌后相同部位注射20 ml生理盐水，所有患者术后未放置引流管。全部手术由同一组医生完成。记录术中冲洗使用的生理盐水量，吸引瓶中的液体量和术中使用纱布上的血量，计算术中出血量。术后12 h开始使用利伐沙班10 mg，1次/d口服抗凝，到术后35 d。置换术后1、3 d复查血常规和D-二聚体，Hb低于80 g/L予输全血治疗。术后5 d查双下肢静脉彩超。

1.3 观察指标 观察两组性别比、年龄、BMI、术前Hb、凝血酶原时间(PT)和活化的部分凝血活酶时间(APPT)等，术中出血量、输血例数、总输血量、术后1、3 d Hb和D-二聚体，下肢深静脉血栓和肺栓塞的发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

术前试验组和对照组PT〔(12.6±1.3)min,(12.3±1.4)min〕及APPT〔(33.7±4.2)min，(32.5±3.9)min〕无统计学意义(P>0.05)。两组术中失血量无统计学差异(P>0.05)；试验组输血率、输血量低于对照组(P<0.05)；术后1、3 d Hb水平高于对照组高(P<0.05)；D-二聚体比较无显著差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组手术相关资料的比较±s)

所有患者创口一期愈合，试验组和对照组均有2例患者术后5 d彩超发现肌间静脉血栓，于术后10 d复查时消失，两组比较无显著差异(P>0.05),术后两组均无肺栓塞发生。

3 讨 论

人工髋关节置换是目前治疗老年移位股骨颈骨折的理想方法，而针对身体状况欠佳以及运动量一般的高龄股骨颈骨折患者,已多采用人工股骨头置换。高龄患者往往合并多种基础疾病，同时自身造血系统的代偿能力下降，失血对其身体影响非常大。然而髋部关节置换会引起失血，原因主要由于术中髋部周围肌肉软组织的切断，扩髓腔等手术操作激活纤溶反应〔2〕。文献报道，单侧人工全髋关节置换围术期总失血量700～2 000 ml〔3〕。人工股骨头置换由于减少了髋臼处的处理，出血相对较少，输血率较人工全髋关节低,但是隐性出血仍显著，术后贫血仍发生较多。

人体凝血系统和纤溶系统正常情况下处于平衡状态，手术和创伤能激活纤溶系统，这也是创伤和术后出血的原因之一〔4〕。手术导致的人体内纤溶系统亢进是术中、术后早期出血的主要原因〔5〕。虽然逐渐成熟的微创技术尽可能减少术中失血量，但不能缓解因纤溶亢进造成的血液流失，故为了控制术中及术后失血量，应使用能够抑制纤溶亢进的药物进行止血。

氨甲环酸是一种赖氨酸合成衍生物，其通过选择性阻断纤维蛋白溶解酶原的赖氨酸结合位点，使纤维蛋白溶解酶原不能与纤维蛋白结合,从而达到止血的效果〔6〕。临床上常用于减少急性或慢性纤维蛋白溶解亢进所致的各种出血〔7〕。目前，氨甲环酸的使用方法包括静滴、肌注、局部注射等。很多临床研究支持静脉使用氨甲环酸对关节置换术后有减少出血、降低输血率的作用，不会增加发生深静脉血栓形成及肺栓塞风险的观点〔8〕。由于高龄老年股骨颈骨折患者常合并内科疾病，机体处于高凝状态，属于血栓形成高危人群，静脉用药往往让很多临床医生担心。而关节腔局部注射主要对局部起作用，减少失血，可以避免静脉给药造成的其他部位纤维蛋白降解受阻，理论上可降低下肢静脉血栓和肺栓塞的风险〔9〕。有研究发现局部用药优于静脉给药，且不增加术后静脉栓塞风险〔10〕。Soni 等〔11〕发现局部关节腔使用氨甲环酸的止血效果可相当于静脉给药3次的常规剂量血栓素(TXA)。

本研究使得氨甲环酸局部充分显效，其减少术后出血的效果明显，而且局部使用氨甲环酸未增加静脉血栓的风险。但本组资料病例数量偏少，随访时间较短，尚需进一步的临床研究。

1 Lee YC，Park SJ，Kim JS，etal.Effect of tranexamic acid on reducing postoperative blood loss in combined hypotensive epidural anesthesia and general anesthesia for total hip replacement〔J〕.J Clin Anesth,2013；25(15)：393-8.

2 Shakur H，Roberts I，Bautista R，etal.Effects of tranex-amic acid on death，vascular occlusive events，and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage(CRASH-2)：a randomised，placebo-controlled trial〔J〕.Lancet，2010;376(9734)：23-32.

3 Rosencher N，Kerkkamp HE，Macheras G，etal.Orthopedic Surgery Transfusion Hemoglobin European Overview(OSTHEO)study：blood management in elective knee and hip arthroplasty in Europe〔J〕.Transfusion，2003;43(4)：459-69.

4 陈 川，汪昌发，柯文坤，等.氨甲环酸对全髋关节置换术后患者隐形失血及静脉血栓影响作用研究〔J〕.江西医药，2014;49(11)：1214-6.

5 Blani A，Bellamy L,Rhayem Y，etal.Duration of postoperative fibrinolysis after total hip or knee replacement： a laboratory follow-up study〔J〕.Thromb Res，2013;131(1)：e6-11.

6 纪振伟,夏 力,姚立东,等.氨甲环酸治疗老年转子间骨折髓内固定术后隐性失血的疗效〔J〕.中国老年学杂志,2015;35(7):1853-4.

7 Iwai T，Tsuji S，Tomita T，etal.Repeat-dose intravenous tranexamic acid further decreases blood loss in total knee arthroplasty〔J〕.Int Orthop，2013;37(3)：441-5.

8 Sukeik M，Alshryda S，Haddad FS，etal.Systematic review and meta-analysis of the use of tranexamie acid in total hip replacement〔J〕.J Bone Joint Surg Br，2011;93(1)：39-46.

9 Roy SP,Tanki UF,Dutta A,etal.Efficacy of intra-articular tranexamic acid in blood loss reduction following primary unilanteral total knee arthroplasty〔J〕.Knee Surg Sports Traumatol Arthroc,2012;20(12):2494-501.

10 Hamlin BR,DiGioia AM,Plakseychuk AY,etal.Topical versus intravenous tranexamic acid in total knee arthroplasty〔J〕.J Arthroplasty,2015;30(3):384-6.

11 Soni A,Saini R,Gulati A.etal.Comparison between intravenous and intra-articular regimens of tranexamic acid in reducing blod loss during total knee arthroplasty〔J〕.J Arthroplasty,2014;29(8):1525-7.

〔2016-05-09修回〕

(编辑 袁左鸣/滕欣航)

湖州市科技计划项目(No.2013GYB02)

李建有(1977-)，男，博士，副主任医师，主要从事关节退变及关节创伤研究。

高宏梁(1983-)，男，硕士，主治医师，主要从事关节及运动损伤疾病的研究。

R684.3

A

1005-9202(2017)02-0480-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.02.101