严 闹 杨 威 方 樵 周建良 龚 艺 董 啸

(南昌大学江西医学院，江西 南昌 330006)

·外科与麻醉·

人工腱索在老年二尖瓣置换术中的临床应用

严 闹 杨 威1方 樵 周建良1龚 艺1董 啸1

(南昌大学江西医学院，江西 南昌 330006)

目的 探讨人工腱索在风湿性二尖瓣狭窄老年患者二尖瓣置换术(MVR)中的临床效果。方法 回顾性分析129例风湿性二尖瓣狭窄、瓣膜钙化及风湿性二尖瓣狭窄为主伴闭锁不全MVR患者的临床资料，其中传统切除全部瓣膜及瓣下结构(A组)55例，切除全部瓣膜后植入人工腱索组(B组)74例，分析比较两组患者术后早期死亡率、左心室大小与功能、术后低心排综合征、术后并发症。结果 B组无围术期死亡；A组术后早期死亡3例(5.4%)，1例死于左室破裂，1例死于反复室颤，1例死于严重低心排，术后6、12个月心脏超声随访结果显示B组术后左心室射血分数(LVEF)、左心室舒张末期内径(LVEDD)、左心室收缩末期内径(LVESD)比A组有明显改善，LVEF和LVESD的改善差异显著(P<0．05)，心功能、术后低心排综合征、术后并发症B组均优于A组。结论 植入人工腱索可保留乳头肌及瓣下结构的功能，有利于维持左室形态及左心功能的恢复，减少术后并发症，远期疗效好。

人工腱索；二尖瓣置换术

二尖瓣置换术(MVR)是治疗二尖瓣病变的根本方法，Gore-Tex 缝线是有效而且耐用的人工腱索材料〔1，2〕，二尖瓣叶及腱索连接乳头肌提供支撑力维护左室正常的生理形态，可改善术后左心室功能〔3〕。人工腱索线应用于二尖瓣退行性病变及关闭不全的临床效果已得到证实和认可〔4，5〕。本研究回顾分析人工腱索在风湿性二尖瓣狭窄患者MVR中的临床效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2009年1月至2014年12月术前彩超诊断为风湿性二尖瓣狭窄及二尖瓣狭窄为主伴闭锁不全的患者129例，男52例，女77例,年龄55～75〔平均(49.34±9.46)〕岁，年龄>60岁的术前行冠状动脉造影检查，合并不同程度冠状动脉粥样硬化患者12例。术前彩超诊断合并中重度三尖瓣反流患者79例，合并主动脉狭窄及闭锁不全患者36例，合并左房血栓患者27例，合并房颤患者94例，术前心功能分级(NYHA)Ⅱ级30例，Ⅲ级82例，Ⅳ级17例，术前胸部正侧位片示心胸比：0.46～0.75(0.57±0.14),传统MVR 55例(A组)，人工腱索植入的MVR 74例(B组)，两组术前一般资料比较无统计学意义(P>0.05)。见表1。

1.2 手术方法 均采用全身麻醉在浅中低温体外循环(CPB)下进行MVR，手术采用胸骨正中切口，经升主动脉和上、下腔静脉分别插管建立CPB，心肌保护方法根据主动脉瓣反流情况选择主动脉根部插针顺行灌注或切开主动脉经左右冠脉开口直接灌注4∶1冷血含钾心肌停搏液，心脏表面冰屑降温。所有患者均经右上肺静脉根部行左心房引流，MVR均经右心房-房间隔纵行切口，术中清除左心房血栓，仔细探查二尖瓣结构，测量二尖瓣口大小，对三尖瓣中重度以上反流或术中探查三尖瓣环在三横指以上者开放主动脉后用人工瓣环行环缩手术或Devega法成形术。术中探查二尖瓣病变情况发现瓣叶普遍增厚、钙化，不同程度的僵硬，交界粘连，伴有腱索、乳头肌挛缩，腱索有不同程度的融合。根据病变程度行不同MVR。①切除全部瓣膜及瓣下结构的MVR：显露二尖瓣，用抓瓣钳将前瓣钳住展开，在前瓣中点距瓣环约3 mm处用尖刀作一小切口，距离瓣环3 mm沿瓣环向前、后剪下大瓣，同时在乳头肌乳头肌尖端处剪断乳头肌，但勿剪除过多，以免损伤左室壁。到达前、后交界后，继续用同样方式将小瓣切除。用测瓣器测量瓣环大小，确定所需人工瓣膜型号。②人工腱索植入的MVR：同上将前瓣叶切开至前后交界，清除狭窄钙化的瓣叶及腱索，于乳头肌腱索连接处将附着于前后瓣叶的腱索剪断，尽可能保留前后瓣叶的粗大的乳头肌，用1～4根平均(2.35±1.38)Gore-Tex型4号不可吸收缝线，建立人工腱索，连接前后瓣叶乳头肌在瓣环上，人工腱索长度、张力大小应合适，然后用测瓣器测量瓣环大小，植入合适大小的人工瓣膜。同期行主动脉瓣置换术者36例，三尖瓣成形术83例，左房血栓清除术27例、所有患者常规行左心耳结扎术，冠状动脉搭桥术12例，无术中死病例。

表1 两组患者术前临床资料(n)

1.3 统计学方法 应用SPSS19.0软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1 患者术后6、12个月各项超声心动图指标比较 所有病例均未见机械瓣功能障碍及左室流出道梗阻等现象，未见瓣周漏，人工腱索断裂等现象。6、12个月心脏超声随访结果显示B组术后LVEF、左心室舒张末期内径(LVEDD)、左心室收缩末期内径(LVESD)比A组有明显改善，LVEF和LVESD差异显著(P<0．05),说明植入人工腱索有利于维持左室形态及左心功能的恢复，减少术后并发症，见表2。

表2 患者术后6、12个月各项超声心动图指标比较±s)

2.2 两组心内手术时间情况 A、B组手术CPB时间〔(76.3±9.7)min，(71.6±12.5)min〕和升主动脉阻断时间〔(45.3±7.15)min、(40.6±5.45)min〕无明显差异。

2.3 术后早期死亡率、低心排及并发症 全组手术死亡3例，B组无死亡；A组术后早期死3例，1例死于反复室颤，1例死于严重低心排，1例死于多器官衰竭。两组早期病死率差异显著(P<0.05)术后随访时间3～18个月，无死亡病例。B组术后早期并发症发生率为6.7%(5例),其中低心排血量综合征2例，室性心律失常2例，急性肾衰竭1例；A组术后早期并发症发生率为18.1%(10例)，低心排血量综合征4例，室性心律失常3例，肺部并发症2例，急性肾衰竭1例，所有患者给予强心、利尿、抗感染等对症支持治疗后均治愈出院。两组术后并发症发生率差异显著(P<0.05)。

3 讨 论

传统的MVR由于清除了整个二尖瓣及瓣下结构，破坏了瓣叶与左心室的连续性，心室过度膨胀，易引发复跳困难及术后低心排综合征等严重并发症〔6，7〕。而利用Gore-Tex 缝线作为人工腱索可有效的保留乳头肌的功能，保持腱索乳头肌与左心室的连接，维持二尖瓣与左室壁的连续性,有利于舒张期心室塑形，从而维护了左心室收缩功能,改善术后心功能及远期生活质量〔8〕。

对风湿性二尖瓣狭窄、钙化患者实施植入人工腱索的MVR，最为关键的是如何确定最佳的人工腱索长度及人工腱索悬吊方向，我们的原则是：在确定人工腱索的长度及方向时应尽可能地接近生理性解剖结构，建立的人工腱索，张力、长度应达到既加强左心室收缩功能，又不影响左心室舒张功能，不能影响人工瓣膜的启闭。人工腱索的长度本团队通过参考正常腱索长度，且通过保持左室充盈时形态，对应正常二尖瓣环位置来确定人工腱索到瓣环的长度，使用双边带橡皮套的蚊式钳夹住固定，橡皮套可避免损伤缝线，然后再检查人工腱索长度是否合适，不合适的继续调整至合适长度再打结，人工腱索的长度，术中因反复仔细地检查调整固定，过短或过长都会影响左室收缩舒张的功能，而人工腱索的悬吊方向则尽量将前叶的乳头肌固定在前瓣环上，后叶乳头肌固定在后叶瓣环上，接近正常解剖结构，以免错位牵拉，影响心肌收缩舒张。

由于二尖瓣及瓣下结构对左室收缩舒张功能的重要生理作用，本研究通过建立人工腱索，连接瓣环与乳头肌，有效保留乳头肌功能，既减除了狭窄钙化的瓣膜，解决了二尖瓣梗阻，又良好的保持瓣环与左室连续性，有利于维持心肌收缩功能及防止心室过度膨胀破裂。本研究认为采用人工腱索替换保留瓣下结构的瓣膜置换治疗二尖瓣狭窄是可行的。

1 Chiappini B,Sanchez A,Noirhomme P,etal.Replacement of chordae tendineae with polytetrafluoroethylene (PTFE) sutures in mitral valve repair:early and long-term results〔J〕.J Heart Valve Dis,2006;15(5):657-63.

2 Lawrie GM,Earle EA,Earle NR.Feasibility and intermediate term outcome of repair of prolapsing anterior mitral leaflets with artificial chordal replacement in 152 patients〔J〕.Ann Thorac Surg,2006;81(3):849-56.

3 Morimoto N,Aoki M,Murukami H,etal.Mid-term echocardiographic comparison of chordal preservation method of mitral valve replacement in patients with mitral stenosis〔J〕.J Heart Valve Dis,2013;22(3):326-32.

4 Lange R,Guenther T,Noebauer C,etal.Chordal replacemenversus quadrangular resection for repair of isolated posterior mitral leaflet prolapse〔J〕.Ann Thorac Surg,2010;89(4):1163-70.

5 Salvador L,Mirone S,Bianchini R,etal.A 20-year experience with mitral valve repair with artificial chordae in 608 patients〔J〕.J Thorac Cardiovasc Surg,2008;135(6):1280-7.

6 Kwon JT,Jung TE,Lee DI.The rupture of atrioventricular groove after mitral valve replacement in an elderly patient〔J〕.J Cardiothorac Surg,2014;9(1):28.

7 Garcia-Fuster R,Estevez V,Gil O,etal.Mitral valve replacement In rheumatic patients：effects of chordal preservation〔J〕.Ann Thorac Surg,2008;86(2):472-81．

8 Qin JX,Shiota T,McCarthy PM,etal.Importance of mitral valve repair associated with left ventricular reconstruction for patients with ischemic cardiomyopathy:a real-timethree-dimensional echocardiographic study〔J〕.Circulation,2003;108:II241-6.

〔2016-11-07修回〕

(编辑 滕欣航)

国家自然科学基金项目(81260054)；江西省自然科学基金项目(20122BAB205001)；江西省教育厅青年基金项目(GJJ13045)

董 啸(1970-)，男，主任医师，医学博士，主要从事体外循环肺保护研究。

严 闹(1988-)，男，硕士，主要从事体外循环肺损伤的研究。

R542.5+1

A

1005-9202(2017)02-0426-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.02.075

1 南昌大学第二附属医院心胸外科