刘 萍，俞 飞

（高邮市妇幼保健院，江苏 扬州 225600）

宫内节育器是指放置在子宫腔内的避孕装置，它具有安全、长效、可逆、简便、经济和不影响性生活等优点，是我国广大育龄妇女使用最多的避孕节育方法。临床上经常出现宫内节育器取出困难，尤其是处于绝经期的女性，生殖器官明显萎缩，更容易造成取器困难。女性出现IUD取出困难通常是指无法将IUD一次性从子宫内顺利取出。如果不及时将IUD取出则会对其身体健康带来影响，同时还会降低其生活质量[1]。本研究对绝经后IUD取出困难的原因进行回顾性分析，现将具体情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

此次研究对计划生育科2016年1月～2016年12月收治的绝经后取IUD妇女220例进行回顾性分析，其中城镇居民92人，农村居民128人；年龄最小是45岁，最大是62岁，平均年龄是（53.0±7.5）岁；绝经时间最短半年，最长8年；宫内节育器放置时间最短时间10年，最长时间37年。

1.2 方法

1.2.1 询问病史情况 对220例对象均详细了解其健康状况、月经史及妇科手术史，宫内节育器的放置年限，放器时的时机和手术情况等有关情况。所有对象均签署手术知情同意书。

1.2.2 术前检查 常规测量体温、脉搏、血压等体检，妇科检查明确服务对象阴道、宫颈有无萎缩、宫颈暴露是否困难、有无尾丝以及子宫位置、大小、质地等。检查白带常规和血常规，B超检查子宫大小情况、有无肌瘤、附件有无包块，了解宫内节育器类型及其与子宫的关系，有无发生下移、嵌顿、断裂、异位等。

1.2.3 宫颈准备 对于子宫颈坚韧，已经展平的绝经妇女，在取IUD的前1周开始，2次/日口服补佳乐(1mg)，连续服用3天，并于取环前2小时于阴道后穹隆放置200μg米索前列醇，之后再取器。宫颈粘连，在取环前5～10分钟，于宫颈3点、9点处注射2%利多卡因，之后再行取器手术。

1.2.4 操作方法 术前适量留尿充盈膀胱，常规进行消毒，110例均在在床头B超监视和指导下，根据子宫颈、子宫的具体情况及IUD的位置，使用如下方法：①钳取法：对于阴道松弛，宫颈松软，宫体未萎缩者，直接采用取环钳钳取节育器轻轻取出，损伤小，出血少。②旋转法：对于阴道变浅、宫颈萎缩已展平者，一手持窥器以深入阴道固定窥器，另一手持探针探查环的具体位置，感觉触到金属则放置取环钩于宫腔内，轻旋环钩，感觉钩住则边旋转边退出环钩，轻柔取出；③取环器法：遇钩住后感觉难以取出，退出取环勾，改用取环钳，牵环至宫颈口处，用剪刀剪断近端之后缓慢牵引取出；Tcu220c宫内节育器出现嵌顿，在宫颈口常看不到尾丝，用探针探及节育器位置，后直接用取环钳夹住，先向宫底方向轻轻上推，后向宫颈口外拉取出。④刮取法：感觉探针不能触及金属，改用小号的刮匙轻轻刮子宫的内膜，待有金属感时用取环钳取出。对于取出的宫内节育器进行完整性的核查。

1.2.5 取环难易程度判定标准

取环顺利为IUD完整取出。取环困难为IUD 取出失败或IUD虽取出，宫颈粘连或宫颈萎缩，缺乏弹性需药物干预扩宫；疼痛明显，出冷汗，面色苍白，需药物镇痛；IUD未取出或取出的IUD变形、抽丝、断裂；宫腔镜引导。

1.3 统计学方法

2 结 果

2.1 220例绝经后IUD取出者，其中取环顺利者115例，取环困难者105例。随着绝经年限的延长、放环时间的延长，取环困难明显增加，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 取环难易程度与绝经年限、放环年限的关系（±s）

表1 取环难易程度与绝经年限、放环年限的关系（±s）

取环难易程度 例数 绝经年限 放环年限取环顺利 115 2.4±1.6 16.8±3.4取环困难t P 105 5.2±2.3-10.37 0.000 23.6±4.1-14.31 0.000

2.2 不同的置器时机绝经后取环难易程度比较

产后42 天或剖宫产6个月较月经后3～7天置器，绝经后取环困难发生率高，差异有统计学意义（x2=8.50，P=0.004）；人流后或产时上环绝经后取环困难发生率高于月经后3～7天置器，差异有统计学意义（x2=23.20，P=0.000）；人流后或产时上环绝经后取环困难发生率高产后42 天或剖宫产6个，差异有统计学意义（x2=4.62，P=0.030）。见表2。

表2 取环难易程度与置器时机的关系

3 讨 论

宫内放置节育器是一种常见的避孕方式，但是随着女性节育器放置时间的延长，取器的难度也逐渐增加，尤其是到了绝经期之后，取器困难程度要比其他时候高出至少三倍。该时期女性由于卵巢功能衰退，生殖器官逐渐萎缩，容易出现取器困难，如果需要宫腔镜下取环，则会增加绝经妇女的痛苦，也增加其经济负担。

本次研究表明，随着绝经年限的增加，取环困难的发生率增加。这是由于女性绝经后卵巢功能衰退，体内的雌激素水平显著降低，导致女性的生殖器官如阴道、子宫颈、子宫体等出现了萎缩性改变，绝经的时间越长者这种萎缩就越严重，而节育器在大小不会发生变化，甚至出现下移之后容易嵌入患者的子宫肌层中，从而引起嵌顿、IUD断裂等增加了手术难度。因此，要加强围绝经女性的宣教，建议在绝经后半年内尽快将IUD取出，以免子宫萎缩加大取出难度，危及身体健康[2]。

绝经女性IUD取出困难也会受到IUD 放置的时间所影响，放置的时间越长，节育器的材质就会慢慢变差，而当子宫逐步出现萎缩的时候，节育器可能陷嵌入肌层内，导致取环困难。

不同的节育器放置时机对绝经后取环的影响也不同。本资料分析发现，人流后或产时上环取环困难的发生率比产后42 天或剖宫产后6个月、月经干净后3～7天都高；而月经后3～7天上环，绝经后取环困难发生率低于其他两种时机。可能是由于人流后及产后，子宫还没有完全恢复，节育器大小的选择是否适合，号小易脱落，因此放置时存在宁大勿小的误区，过大的IUD 长期压迫肌壁，易形成嵌顿；另一方面，人流后及产后，由于宫颈及子宫内膜有不同程度的损伤，新鲜创面复旧逐渐包绕IUD，加之子宫收缩压迫等因素，其出现嵌顿和粘连的机率要大于正常月经后放置，从而导致节育器取出困难的发生[3]。

综上所述，绝经后女性要及早取环，节育器到期要及时取出或更换，针对流产后、产后女性，建议在恶露干净及子宫复旧良好的情况想下上环，可以减少取器困难的发生。

[1] 谢 幸,荀文丽.妇产科学[M].第8版.北京:人民卫生出版社,2013:133.

[2] 计划生育分册/中华医学会计划生育学分会编著.临床诊疗指南与技术操作规范.北京:人民卫生出版社,2017.

[3] 于 珍,侯 晓,邹 艳,等.391例围绝经期及绝经后妇女宫内节育器取出临床分析[J].中国生育健康杂志,2015,26(5):460-464.