胡平方 袁宗丽 王剑

·教学法研究·

翻转课堂应用于消化内科临床实习带教之我见

胡平方 袁宗丽 王剑

临床实习是一个医学生转变为临床医生的重要过程，是理论知识与临床实践相结合的过程。作为内科学的重要组成部分，消化内科历来都是临床实习的重点科室之一。我国传统的医学教学模式是课堂教学，强调教师的主导作用，这样往往导致学生理论知识丰富，而实际解决问题能力差，只能纸上谈兵。翻转课堂是21世纪风靡全球的一种新兴教学方法，它更强调学生课前学习的主动性和积极性，而课堂则主要完成知识的内化，但其应用于医学领域的研究尚处于起步阶段。如何在消化内科临床实习教学中有效实施翻转课堂教学模式，提高实习效果，真正实现翻转课堂的本土化，需要临床带教老师不断去思考、去探索。

翻转课堂；消化内科；临床实习

随着社会的进步，医学模式的更新，培养知识、能力、素质协调发展，适应现代社会需要，具有卓越学习能力、实践能力和创新能力的新世纪医学人才，已成为我国医学教育的重要目标。临床实习是医学生在完成了基础知识、基本理论的系统学习后，首次真正投入到临床工作中，是向临床医生转变的最重要的过程。作为内科学的重要组成部分，消化内科历来都是临床实习的重点科室之一。我国传统的医学教学模式是课堂教学，强调教师的主导作用，这样往往导致学生理论知识丰富，而实际解决问题能力差，只能纸上谈兵。如何在现代医学模式转变的要求下，与时俱进，开展临床实习带教工作是消化科医务人员一直以来深切关心的问题。

1 翻转课堂概述

翻转课堂是将传统的课堂教学结构翻转过来。这是21世纪风靡全球的一种新兴教学方法，它起源于美国，是一种“先学而后教”的新课堂教学组织形式[1]。在美国科罗拉多州落基山的一个山区学校——林地公园高中，教师们常常被一个问题所困扰：有些学生由于各种原因，时常错过正常的学校活动，且学生将过多的时间花费在往返学校的巴士上。这样导致很多学生由于缺课而跟不上学习进度。直到有一天，情况发生了变化。2007年春天，学校的化学教师乔纳森·伯尔曼（Jon Bergmann）和亚伦·萨姆斯（Aaron Sams）开始使用屏幕捕捉软件录制Power Point演示文稿的播放和讲解。他们把实时讲解和PPT演示相结合的视频上传到网络，以此帮助课堂缺席的学生补课，而那时YouTube才刚刚开始。更具开创性的是，两位教师逐渐以学生在家看视频听讲解为基础，节省出课堂时间来为在完成作业或做实验过程中有困难的学生提供帮助。不久，这些在线教学视频被更多的学生接受并广泛传播开来。两位教师的实践引起越来越多的人关注，以至于经常受到邀请向同行介绍这种教学模式。他们的讲座已经遍布北美，逐渐有更多的教师开始利用在线视频课外教授学生，回到课堂时间则进行协作学习和概念掌握的练习。

在这种模式下，学生在课前通过观看教学视频，进行针对性练习等自主完成学习任务；课堂上在老师的帮助与同学的协助下完成知识的内化。课堂成为师生之间、生生之间互动的场所，通过答疑解惑、探讨辩论等方式促进知识的吸收与掌握，更好地调动学生学习的主动性和积极性，从而达到更好的教学效果[2]。

从翻转课堂的起源来看，不难发现翻转课堂的出现基于让缺课的或成绩相对较弱的同学补课的目的。它的实现必须具备两个前提：一是必须为学生提供一个完善的网络环境；二是学生必须具备非常强的自觉性。对于自觉去利用视频学习的学生，可以养成良好的自主学习习惯和自我管理能力，提高学习效能；而对于自觉性不强的学生，课下自己不学，课上因为进度太快，导致学生学习直接出现脱节，这样非常容易造成两极分化，并且是一种不可逆转的两极分化[3]。

2 消化内科临床实习过程中存在的问题

传统教学医院过去主要承担医学生临床实习任务，但是近年来，随着国家及省市住院医师规范化培训开展，教学医院已经把临床轮转重点放在了住院医师规范化培训上面。因为住院医师培训上级有考核指标，而临床实习没有考核指标，因此医院的重视程度明显下降。目前，临床实习质量不高主要存在着以下几方面的问题。

首先，带教老师存在的因素。担任临床教学任务的老师多为年轻医师，其中不少是研究生毕业直接进入临床，这些教员经验不足。此外，临床科室的医师一般身兼多职，他们担负着大量的科研、临床和教学任务，科研有硬指标，临床又要保证不出事，积极开展新业务新技术，完成上级下达的各项指标。这样繁重的工作内容以及过重的工作压力必将会使得老师在临床教学上不能够投入更多的精力，从而影响了临床带教的效果。另一方面，在对临床医师进行考核时一般以与医疗和科研相关的指标为参考，从而降低了带教老师对教学实践的重视。

其次，医学生自己存在的问题。现在，医学院校扩招、患者维权意识增强、学生就业压力、考研与实习时间冲突等因素严重制约着临床实习质量。由于现行的医疗卫生体制关系，临床医学生本科毕业后很难找到满意的单位。因此，他们大部分都是在实习期间准备考研，而备考期间势必会影响到实习的效果。此外，医学生内心也认为考取研究生对自身以后发展更为重要，思想上就不重视临床实习。

最后，消化内科疾病谱本身也存在一些客观因素。随着人们生活质量的提高、健康意识的加强，消化系统疾病的季节性、周期性等特点，在规定的较短时间内学生很难见习并实践应掌握的全部临床疾病及技能。此外，随着医疗环境的改变，患者的法律意识和自我保护意识不断加强，拒绝学生的观摩和临床操作，使得学生深层次接触患者的机会越来越少，理论脱离实际的问题越来越严重。这样培养出来的医学生必然存在临床思维能力不高、解决临床实际问题能力不足等，给临床教学工作带来极大的挑战。

3 消化内科临床实习教学中实施翻转课堂教学模式的必要性及存在的关键问题

临床实习是实践性极强的学习过程。传统的实习大多以老师为主导，从问病史、查体到病史总结、诊断、鉴别诊断及诊疗计划制定等，老师均一一包办，学生则以观摩为主，这个过程可以帮助学生梳理之前学习过的理论知识，但是非常不利于培养学生的临床思维能力及实践能力[4]。而翻转课堂能很好的解决这一点。通过前期的视频学习，学生可以对理论知识进行复习；课中则由学生来进行主诊，在这个不断的实践过程中锻炼学生的临床处理问题能力。但是，也应该清楚的认识到，翻转课堂的应用也有其局限性，其应用于消化内科实习尚需注意以下几个关键问题。

首先，翻转课堂更加突出学生的主动性，需要学生课前充分自学，课上主动思考、主动参与，这种学习方式要求学生具有高度的自觉性和自律性[5]。对于缺乏自觉性，没有按时自学者，其课堂上知识内化的过程将会受到很大影响，课堂上会出现两极分化现象，课前自学充分的学生，课上积极参与组内活动，回答问题踊跃；而没有自学的学生则依赖性强，难以互动。此外，国内的学生大多不擅于提问和主动性不强，这两点直接影响了翻转课堂的效果。

其次，教学模式的改变也是对教师的挑战。作为临床带教老师，不仅要转变教学理念，不断提升专业水平，还要提高对学生进行交流指导及课堂活动的组织能力[6]。从老师的角度看，翻转课堂很重要的一点，是通过教师的引导和答疑来检查学生学习的效果，在翻转课堂中，教师的角色其实不是被淡化了，而是从另一个侧面有所加强，它要求老师能够通过设问、与学生之间的讨论和病例分析的情况来分析和把握学生的学习效果[7]。相较于传统的教学模式，老师从主动变为被动，从主导变为引导，这对其职业素质有着更高的要求。而与学生一样习惯了传统教育模式的老师群体，也很难在短时间内完成自身的转变[8]。

最后，学校应健全学生学习成果检测机制。翻转课堂推动，要打破传统的评价学生的学习效果的做法，建立一种新型的评价机制。应强调教师对学生的学习效果进行实时监控，否则教师的教与学生的学就会成为两张皮，没有实现有机统一，这样就会导致课堂上热闹，而学生知识技能落实不到位，很难取得理想成绩。因此，评价机制的提升，可以促进翻转课堂更加普及。

4 结语

综上所述，翻转课堂是现行教学方式的一种有益补充。在消化内科临床实习教学中实施翻转课堂教学模式，不仅可以有效提高实习效果，还有助于培养学生自主学习能力，以及运用所学知识分析和解决临床问题的能力。但是，翻转课堂在我国应用尚处于起步阶段，对于翻转课堂的实践因遵循循序渐进、具体问题具体分析的原则。选取适当的疾病展开班级对比试验，根据试验结果调整翻转课堂授课方式，逐步提升学生的自主管理能力和自主学习能力，实现翻转课堂的本土化。

[1]邰春玲，隋树杰，史淑杰.翻转课堂医学教育领域应用研究评述[J].中华医学教育杂志，2016，36（3）：398-400.

[2]亢东琴，岳树锦.翻转课堂应用于医学教育的研究现状[J].中国高等医学教育，2017，30（6）：19-20.

[3]郑骄阳，陈海燕，宝轶，等.翻转课堂法在内分泌教学中的应用[J].解放军医院管理杂志，2017，24（5）：482-483.

[4]翁一洁，江丹贤，叶文桃，等.消化内科临床实习教学方法的思考与探讨[J].中华临床医师杂志（电子版），2015，9（5）：878-880.

[5]王磊，贾耀朋，王斌全.翻转课堂教学模式在医学研究生教育中的探索与实践[J].中国高等医学教育，2015，28（7）：121-122.

[6]郑楷炼，嵇铂尧，王欢，等.翻转课堂结合学习型微信公众平台在胰腺外科教学中的实际运用[J].中国继续医学教育，2017，9（13）：42-44.

[7]马丽亚，郭宇，张大伟.翻转课堂应用与妇产科实训教学中的模式研究[J].中国中医药现代远程教育，2017，11（15）：24-26.

[8]田爱丽.翻转课堂教学模式下教师角色转变与综合素养提升[J].教师教育研究，2015，27（5）：84-88.

Application of Flipped Classroom Model into the Medical Clinical Practice Teaching in the Department to Gastroenterology

HU Pingfang YUAN Zongli WANG Jian Department of Gastroenterology,Changzheng Hospital Affiliated of Second Military Medical University,Shanghai 200003, China

Medical clinical practice is an important process for an intern to be a clinician. And it is a joint process of theoretical knowledge and clinical practice. As an important part of internal medicine, gastroenterology has always been one of the key departments of clinical practice. Our traditional medical teaching model is classroom teaching, emphasizing the leading role of teachers, which often lead to students' theoretical knowledge rich,and the actual ability to solve problems poor. The fl ipped classroom model is a new teaching method in 21st century all over the world. It emphasizes the initiative and enthusiasm of students before class. And the classroom is mainly to complete the internalization of knowledge. However, the application in the medical field is still in its infancy. Therefore, clinical teachers need to think and explore how e ff ectively implementation of the flipped classroom model into the gastroenterology department and really realize the localization of the fl ipped classroom.

flipped classroom; gastroenterology; clinical practice

G642

A

1674-9308（2017）24-0006-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2017.24.003

第二军医大学教学研究与改革项目资助（JYC2015048）

第二军医大学附属长征医院消化内科，上海 200003