代丽焕 赵贵红

653100云南省中医学院第四附属医院，玉溪市中医医院药学部

发热孕妇患者的药学监护记录1例

代丽焕 赵贵红

653100云南省中医学院第四附属医院，玉溪市中医医院药学部

临床药师参与治疗方案设计和不良反应监测，有利于促进安全、合理地用药。本文对1例发热孕妇患者的药学监护记录提出干预措施，并进行监测，通过临床药师提供个体化药学服务，及时发现和解决了患者的药物治疗问题。

发热孕妇患者用药；药学监护；药物不良反应监测

当机体在致热源或各种原因作用下引起体温调节中枢的功能障碍时，体温超出正常范围称为发热[1]。本文通过临床药师对1例发热孕妇患者入院第1天的药学监护，探讨如何利用药学专业知识提高治疗方案的安全性和有效性。

病历资料

患者，女，27岁。血压120/70 mmHg，体重74 kg，主因“畏寒、发热9 d”于2015年5月14日入院。患者诉9 d前无明显诱因出现畏寒、发热，最高体温39.5℃，发热呈持续性高热，伴咽痛、头痛、头昏、嗜睡。5月5日在当地县人民医院就诊，给予头孢曲松输液治疗后，病情无明显好转。为求进一步诊治，于2 d前到我院就诊，诊断为“上感、孕32周”，继续给予头孢曲松及补液退热处理后，患者仍有畏寒、发热，现以“上呼吸道感染”收住呼吸内科。患者自发病以来，精神、饮食、睡眠差，大小便正常。入科生命体征：体温39.0℃，脉搏104次/min，呼吸21次/min，血压120/70 mmHg。入科查体：患者发育正常，营养良好，咽部充血，口唇无发绀，颈静脉无怒张，心尖搏动正常，胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动对称，呼吸运动和呼吸频率正常，双肺语颤和语音传导正常，无胸膜摩擦感，胸壁和肋骨无压痛，胸骨无叩痛，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿啰音和胸膜摩擦音。平素体质良好，无特殊疾病史，无手术史。否认肝炎、肺结核、疟疾、菌痢等传染病史。曾接种，接种物不详。无过敏史。无输血史。否认家族中有遗传病、传染病、特殊疾病史。家族中无类似患者。入院诊断：①上呼吸道感染；②沙门氏菌感染；③左侧渗出性胸膜炎；④孕32周，G1P0；⑤贫血；⑥营养不良。

药程记录：2015年5月14日(入院第1天)：①5%葡萄糖注射液250 mL+头孢曲松注射剂4.0 g，静脉滴注，1次/d；②葡萄糖氯化钠注射液500 mL+维生素C注射剂2.0 g+维生素B6注射剂200 mg，静脉滴注，1次/d(5月14日-5月15日)；③5%葡萄糖注射液500 mL，静脉滴注，1次/ d(5月14日-5月15日)；④0.9%氯化钠注射液100 mL+甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg，静脉滴注，1次/d(5月14日)。

该患者入科时体温39.0℃，伴畏寒、咽痛、头昏、乏力，查体咽部充血，且血常规WBC、中性粒细胞正常，嗜酸性粒细胞消失，红细胞3.85×1012/ L，血生化提示患者存在低钾血症，院外腹部B超提示双侧少量胸腔积液。在治疗上暂给予其头孢曲松抗感染、补液处理，同时考虑到患者已发热9 d，体内炎性因子较为活跃，征得患者及家属同意后，使用甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg静脉滴注以抗炎处理。因考虑患者为特殊人群，为了安全用药，更好地保障母儿健康，需对患者进行药学监护。

药学监护：①抗感染：头孢菌素类是目前临床上广泛使用的抗生素，也属于β内酰胺类。其化学结构、理化特性、作用机制及临床应用方面均与青霉素类相似，不致畸，对胎儿和新生儿的影响较小，也是杀菌剂[2]。头孢曲松为第三代头孢菌素类药物，主要通过影响细菌细胞壁的生物合成，导致细菌溶菌死亡，从而起到抗菌作用。其抗菌特点为对革兰阴性杆菌产生的广谱β内酰胺酶高度稳定，对革兰阴性杆菌，特别是肠杆菌属有强大抗菌活性，明显超过一代、二代头孢，但对革兰阳性球菌抗菌作用不如一代、二代头孢。药物在经吸收后，组织穿透力强、体内分布广，可在各组织、体腔、体液中达有效抗菌浓度，血脑屏障穿透率高，也能透过胎盘屏障。其中约有40%自胆汁排泄，故其更适于肝胆系统与中枢神经系统细菌感染、肝/肾功能不全的患者。由于其半衰期为7～8 h，是头孢菌素类中半衰期最长的药物，故1天给药1次即可。由于尚未在妊娠期妇女中进行良好的对照临床试验，且其能透过胎盘，妊娠期妇女仅在明确需要时方可使用，FDA对其妊娠分级为B级。②抗感染：甲泼尼龙琥珀酸钠进入人体后可被胆碱酯酶迅速水解为游离的有效成分甲泼尼龙，甲泼尼龙为中效糖皮质激素，生物半衰期12～36 h，具有很强的抗炎、免疫抑制和抗过敏的活性，但除此之外，尚能影响碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢，并对心血管系统、骨骼肌肉及中枢神经系统也有作用。由于此药在一些动物实验中被证明，母亲服用大剂量皮质激素可能会引起胎儿畸形，而在人类生殖研究中却未有足够的证据。所以在孕妇、哺乳期妇女或准备生育的妇女中应用时，应权衡利弊。该孕妇患者已持续高热9 d，机体炎症反应较强，为避免对胎儿和机体造成损伤，临时使用糖皮质激素以抗感染治疗是可行的。③补液：发热的患者会有体液的丢失，平均体温每升高1℃，每千克体重应补3～5 mL液体，故在叮嘱患者多喝水的同时，需要对其进行额外的补液。患者在入院时体温39℃，体重74 kg，补液量应为500～1 000 mL，且应选择葡萄糖盐水、等渗盐水、平衡盐溶液等为宜，该患者1 d补液量1 250 mL，以等渗盐水和糖盐水为主是合适的。

监护要点：①体温：继续检测患者体温变化及生命体征变化情况；②菌群失调：该患者在院外已使用头孢曲松7 d，而长期使用头孢曲松会对肠道菌群产生一定的影响，故应注意患者是否出现腹泻、腹痛等相关症状；③胎动情况：该患者为妊娠期妇女，已孕32周，为特殊人群，故在患者住院期间，应告知患者密切注意胎动、腹部不适等症状；④头孢曲松与富含钙类食物合用时，可引起头孢曲松利用度下降，故应叮嘱患者在用药期间避免饮用牛奶等。

讨论

临床药师对患者进行药学监护可使患者获得明显收益。辅助临床医生选择抗菌活性强、能有效杀灭耐药致病菌、有效的抗菌药物，既能控制感染，又能避免对母儿造成不良影响[3]；针对应用糖皮质激素的孕妇患者，我们更多关注激素对胎儿和母体的影响及可能出现的ADR，并积极开展药物警戒和ADR监测，充分利用临床药师的专业特长，为临床安全、合理用药保驾护航，更好地为患者服务。

[1]欧阳钦.临床诊断学[M].北京：人民卫生出版社,2010：7.

[2]Crider KS,Cleves MA,Reefhuis J,et al.Antibacterial medication use during pregnancy and risk of birth defects：National Birth Defects Prevention Study[J].Arch Pediatr Adolesc Med,2009,163(11)：978-985.

[3]安瑞芳,苟文丽.妊娠期及哺乳期抗生素的合理应用[J].中国实用妇科与产科杂志, 2012,28(7)：500-501.

Pharmaceutical care record on 1 pregnant woman with fever

Dai Lihuan,Zhao Guihong
The Fourth Hospital Affiliated to Yunnan traditional Chinese Medicine University,Department of Pharmacy,the Traditional Chinese Medicine Hospital of Yuxi City 653100

Clinical pharmacists participate in the design of treatment plan and adverse reaction monitoring,which is helpful to promote the safe and rational use of drugs.In this paper,proposing intervention on pharmaceutical care record of 1 pregnant women with fever,and then monitored during the treatment course.Clinical pharmacists to provide individualized pharmaceutical care can detecte drug problems and given treatment timely.

Pregnant women with fever;Pharmaceutical care;Adverse drug reaction monitoring

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.10.101