李 凯 许光中 朱 斌 王慧宇 张能维

(首都医科大学附属北京世纪坛医院 北京大学第九临床医学院，北京 100038)

胆囊穿刺置管引流术在老年急性胆囊炎手术高危患者治疗中的应用

李 凯 许光中 朱 斌 王慧宇 张能维

(首都医科大学附属北京世纪坛医院 北京大学第九临床医学院，北京 100038)

目的 探讨经皮经肝胆囊穿刺置管引流术(PTGBD)在老年急性胆囊炎(AC)腹腔镜胆囊切除术(LC)高危患者治疗中的应用价值。方法 回顾性分析行超声引导下PTGBD治疗的32例老年AC患者的临床资料。年龄65～98岁，平均79.38岁；均合并其他脏器病变，ASA Ⅲ级6例(18.8%)，Ⅳ级26例(81.2%)。结果 32例患者均顺利成功置管引流，无出血、胆漏及胆汁性腹膜炎、腹腔脓肿等并发症。术后所有患者均逐渐好转，体温下降，腹痛及腹部体征缓解，血白细胞下降。术后1 d复查，体温从术前的(39.32±0.62)℃降至术后的(37.63±0.37)℃(P<0.001)；白细胞从术前的(15.16±2.74)×109/L,降至(10.34±1.80)×109/L(P<0.001)。无死亡病例。本组病例胆囊炎症控制后予以夹闭引流管1～3个月后拔除(导管自行脱出3例，未行特殊处理)。3例有手术禁忌的结石性AC患者拔除引流管后AC再次发作，予以再次穿刺置管后病情好转。7例行择期LC，手术及术后恢复顺利。结论 PTGBD可作为老年AC手术高危患者的可靠选择，既可为患者渡过急性期择期行LC提供手术时机；也可作为有手术禁忌AC患者的最终治疗。

急性胆囊炎；经皮经肝胆囊穿刺置管引流术；腹腔镜胆囊切除术

急性胆囊炎(AC)是常见的外科急腹症之一，50%～70%的患者发生在老年人〔1〕。AC一般患者的病死率为2.8%；但80岁以上患者病死率可上升至11.4%〔1，2〕。胆囊切除术是AC最有效、彻底的治疗方法，一般患者的手术死亡率为5%；但老年人或危重AC患者手术死亡率可达14%～30%〔1〕。腹腔镜胆囊切除术(LC)较开腹胆囊切除术明显降低手术并发症及死亡率，目前已几乎取代开腹胆囊切除术成为AC的标准治疗。一些AC患者，特别是重度AC、年老体弱或伴有严重并发症的危重患者，手术耐受性极差，不能耐受手术和(或)麻醉，部分属于手术禁忌患者，对此类患者无论是手术或是药物常规保守治疗，均难以在疗效与安全性之间取得平衡，并发症及病死率较高。对这些胆囊切除手术高危患者，行超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术(PTGBD)，常可取得较好的疗效〔3～5〕。

1 资料与方法

1.1 一般资料 北京世纪坛医院2011年3月至2014年10月收治的32例AC患者，男19例，女13例；年龄65～98岁，平均79.38岁；结石性AC 27例，无石性AC 5例；发病至行胆囊穿刺置管引流术的时间1～17 d，平均5.47 d。按照2013东京指南(TG13)及中华医学会外科学分会胆道外科学组急性胆道系统感染的诊断和治疗指南(2011版)，根据症状和体征、全身反应及影像学检查(至少各有1项为阳性)诊断AC〔6,7〕。所有病例为LC手术高危患者且合并其他器官系统疾病或药物保守治疗失败。32例中合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)伴呼吸功能不全10例，肝硬化伴少量腹水及轻度凝血功能异常4例，高血压伴脑梗死7例，慢性肾炎伴肾功能不全2例，心功能不全6例,近6个月内发生心肌梗死3例。按照美国麻醉医师协会(ASA)分级标准，Ⅲ级6例(18.8%)，Ⅳ级26例(81.2%)。

1.2 治疗方法 PTGBD:患者取仰卧位，超声引导下确定胆囊穿刺部位，皮肤穿刺点定位于胆囊底部体表投影区(右侧腋中线第8或9肋间)，以2%利多卡因局部麻醉后，先用0.17 cm×13.3 cm深静脉套管针，经穿刺点刺入皮内，然后穿刺针通过肝组织在胆囊床上、中1/3处穿刺进入胆囊，拔出针芯抽出脓性胆汁，然后插入导丝，拔除穿刺针。沿导丝将5F～8F深静脉导管置入胆囊内4～6 cm，拔出导丝，固定导管于皮肤，接无菌袋持续引流,体温正常，腹部体征消失后，带管出院。引流不畅时可用5～10 ml生理盐水冲洗，发现脱管脱出或引流不畅(经反复冲洗后仍欠通畅)，且患者炎症未控制者可再次置管引流。

围术期综合治疗包括应用广谱抗生素、补液、纠正水电解质酸碱平衡紊乱及凝血功能障碍，处理心肺疾病等伴随疾病。

1.3 症状改善标准 临床成功定义为PTGBD后脓毒症的改善，包括体温低于37.5℃ 和(或)血白细胞低于PTGBD前的25%，或在PTGBD 72 h内血白细胞低于10 000/mm3〔6〕。

1.4 统计学处理 采用SPSS17.0软件行t检验。

2 结 果

本组32例AC患者均顺利完成胆囊穿刺置管引流，穿刺置管技术成功率100%，无出血、胆漏及胆汁性腹膜炎、膈下脓肿等并发症。引流6～14〔平均(8.5±1.2)〕d后，胆汁逐渐变为金黄色。所有患者胆囊穿刺置管引流后，体温从术前的(39.32±0.62)℃,降至术后1 d的(37.63±0.37)℃(P<0.001)。腹痛缓解，腹部体征好转。白细胞从术前的(15.16±2.74)×109/L,降至术后1 d的(10.34±1.80)×109/L(P<0.001)，胆囊炎症状得到控制。胆囊穿刺置管引流临床成功率100%。无死亡病例。本组病例胆囊炎症控制后予以夹闭引流管1～3个月后拔除(其中导管自行脱出3例，未行特殊处理)。6例患者夹闭引流管后再次出现腹痛，予以重新开放引流管后好转。3例(均为结石性AC)有手术禁忌患者拔除引流管后AC再次发作，予以再次穿刺置管后病情好转。7例行择期LC，手术及术后恢复顺利。

3 讨 论

随着我国步入老龄化社会，AC老年患者越来越多。对老年AC，特别是中、重度AC等LC高危患者，手术死亡率和并发症发生率均较高。ASA Ⅲ或Ⅳ级患者行LC时，术后全身及局部并发症的发生率均较ASA Ⅰ或Ⅱ级患者明显升高；急诊手术及高龄等也是LC的危险因素〔8，9〕。对LC高危患者，仅仅行单纯内科保守治疗，效果常不理想，保守治疗失败后可能加速器官功能衰竭。既往的选择多为开腹胆囊造瘘术，但对高龄、合并一种或多种严重疾病、日常活动受到明显限制及一般情况差的患者，尤其是术前合并有心、脑、肺、肝、肾等严重疾病时，即使行胆囊造瘘术，仍有很大的麻醉及手术风险，术后疼痛，抑制呼吸，增加了患者呼吸道感染的风险等。

自从1979年Elyaderani等〔10，11〕将B超引导下经皮胆囊穿刺造瘘术用于黄疸患者，PTGBD已广泛用于AC手术高危患者，且获得较好疗效。PTGBD 操作简单、安全，创伤小，只需局部麻醉，甚至可在床旁完成，在超声引导下，操作熟练者基本可以一次完成，技术成功率可达90%～100%，而且穿刺相关并发症发生率低〔12，13〕；对患者全身情况要求低，尤其适合有手术禁忌或手术高危患者〔13〕；效果肯定，尤其在非药物保守治疗失败时，能有效胆囊减压及控制脓毒症，对结石性及无石性AC均有效，临床成功率可达61%～100%〔12，13〕，甚至可用于部分胆囊坏疽穿孔的患者，既可以作为择期LC的过渡治疗；对有手术禁忌证的患者也可作为AC的最终治疗，PTGBD后无石性或结石性AC组AC复发率均较低，且两组无统计学差异，即使是结石性AC，也可不行择期LC〔14～17〕。TG13 建议对不适合手术的AC行PTGBD(1级推荐强度,B级证据等级)〔3〕。所以我们对本组老年LC手术高危患者及保守治疗效果不佳的患者行简单易行的PTGBD，避免了麻醉及手术的风险，技术及临床成功率均达到100%。对7例有手术条件者择期行LC，对25例无手术条件者进行随访，3例(3/32，9.3%)结石性AC患者PTGBD拔管后，患者胆囊炎再次发作，予以再次穿刺置管后病情好转；余患者拔管后，随访期内未见胆囊炎症状复发。虽然本组PTGBD患者成功率高，效果良好，但例数太少，可能还没遇到严重的并发症或PTGBD失败的病例。PTGBD在老年AC手术高危患者治疗中的应用有待进一步研究。

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〔2016-11-23修回〕

(编辑 李相军)

北京市医院管理局扬帆重点课题资助(ZYLX20512)；北京市科委课题资助(Z131100004013037)

朱 斌(1962-)，男，博士，主任医师，博士生导师，主要从事胆道疾病研究。

李 凯(1976-)，男，博士，主治医师，主要从事胆道疾病研究。

R657.41

A

1005-9202(2017)10-2485-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.10.062