张 鑫 马建飞 王晓华 吴晓琴 李 旸 佟 倩

(吉林大学第一医院心血管内科，吉林 长春 130021)

6例淀粉样变性心肌病临床特点分析

张 鑫 马建飞 王晓华 吴晓琴 李 旸 佟 倩

(吉林大学第一医院心血管内科，吉林 长春 130021)

目的 总结淀粉样变性心肌病(CA)的临床特点，为临床医师进一步认识和诊治该病提供帮助。方法 对经皮下脂肪活检和肾脏穿刺活检确诊的 6 例CA患者的临床特征、心电图、超声心动图、实验室检查及确诊方法进行临床分析，总结CA的临床特点。结果 6 例诊断为CA患者，男 5 例(83%)，女 1 例(17%)，年龄 52～78〔平均(65±10)〕岁，从发病到确诊时间 1～14〔平均(8±5)〕个月。临床表现均为进行性加重的心力衰竭；其中，伴低血压表现 3 例，合并多发性骨髓瘤 1 例。心电图示：肢体导联均为低电压表现，心房颤动 2 例，窦性心动过缓 1 例，完全性右束支阻滞 2 例；陈旧性心肌梗死样改变 3 例。心脏彩超示：所有患者均表现左心房明显增大，左心室舒张功能减退，室间隔及左室后壁明显增厚伴室壁运动弥漫性减弱。活检部位：皮下脂肪活检 5例，肾穿刺活检 1 例，病理检查经刚果红染色均呈阳性。结论 CA患者的心脏受损的临床表现多样、缺乏特异性，误诊率高，预后差，常合并有其它多种组织级器官受累表现，有以下临床特征：(1)早期为心脏舒张功能减退；(2)限制性心肌病、右心衰竭的症状及体征，部分患者发展为难治性充血性心力衰竭；(3)难治性心律失常；(4)肺动脉高压和肺心病；(5)特征性心电图：标准肢体导联低电压、胸前导联 R 波递增不良 ST-T 改变，常伴有房颤和传导阻滞；(6)特征性超声心动图：心室壁及室间隔明显对称性增厚，左室心腔正常或者缩小，左室舒张功能减退，多伴有瓣膜增厚或反流、心包积液，晚期有充盈压增高的限制性表现。

淀粉样变性心肌病；临床表现；心电图；超声心动图

淀粉样变性心肌病(CA)是由于不可溶性淀粉样物质沉积于心肌组织内，造成以舒张功能障碍及心律失常为主要表现的一种限制性心肌病。其临床表现复杂，缺乏特异性，早期诊断困难，预后差，常因难治性心衰或其他脏器衰竭而死亡。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010～2015年期间在吉林大学第一医院确诊为CA患者，所有患者均经皮下脂肪、肾脏穿刺等活检被诊断为心肌淀粉样变。

1.2 方法 回顾性分析6例CA患者的临床特征、超声心动图及心电图表现、实验室检查及确诊方法，总结CA的临床特点。

2 结 果

2.1 年龄、性别和病程 6例患者中男性5例(83%)，女性1例(17%)，男性明显多于女性，年龄52～78岁，平均(65±10)岁。发病到确诊时间为1～14〔平均(8±5)〕个月，住院期间死亡2例。

2.2 临床表现 6例患者首发症状不尽相同，主要表现为：(1)心血管系统临床表现：胸闷气短5例(83.33%)，双下肢凹陷性水肿5例(83.33%)，心包积液4例(66.67%)，直立性低血压3例(50.00%)。(2)其他系统表现：胸腔积液4例(66.67%)，肾功能不全、蛋白尿4例(66.67%)，多发性骨髓瘤1例(16.67%)，甲状腺功能减低2例(33.33%)，消化系统受累(包括腹胀、纳差、消痩、皮肤巩膜、黄染)2例(33.33%)，周围神经病变(包括肢体麻木、痛觉过敏等)2例(33.33%)。

2.3 心脏彩超 所有患者的左室舒张期末内径均正常，平均内径(42.3±6.2)mm；左心房均明显增大，平均最大内径为(51.3±8.3)mm，其中1例合并右心房及右心室同时扩大；全部患者室间隔和左室后壁均明显增厚，分别为(14.5±1.9)mm 和(14.0±1.7)mm，伴有室壁运动弥漫性减弱；1例左室射血分数降低(<45%)，5例E/A<1，1例E/A≥2 。心包积液4例(66.67%)，肺动脉高压3例(50%)，1例提示左室壁心肌回声呈点状增强，所有患者均有二尖瓣、三尖瓣不同程度的反流。

2.4 心电图 所有患者肢体导联均为低电压，3例并发陈旧性心梗样改变(其中1例行冠状动脉造影未见异常)；另有患者表现出完全性右束支传导阻滞(2例)、窦性心动过缓(1例)、心房颤动(2例)。

2.5 组织活检 活体组织检查：皮下脂肪活检5例，肾穿刺活检1例，病理检查经刚果红染色均呈阳性。

2.6 实验室检查 6例患者血象检查：2例患者表现为贫血。6例患者血或尿中检出单克隆免疫球蛋白轻链：所有患者均有Lam链及kappa链不同程度的增高。6例患者行血清免疫球蛋白电泳：5例(83%)阴性，1例(17%)阳性，具体表现为以IgG升高为主。6例患者的生化肝功检查中均有低蛋白血症。所有患者均行骨髓穿刺检查：4例未见异常改变，1例示浆细胞比例增高，为31%，且有形态异常(原浆或幼浆细胞)，1例有核细胞增生减低。

3 讨 论

淀粉样变性 (amyloidosis) 是由于蛋白折叠异常而导致不可溶的纤维性淀粉样物质沉积于器官或组织的细胞外区所引起的一组疾病。可累及全身各个器官系统。淀粉样变性患者心脏受累发生淀粉样物沉积，称之为淀粉样性心肌病(CA)。淀粉样物质浸润心肌早期影响心肌舒张功能，逐渐导致限制型心肌病右心衰竭表现：颈静脉压增高、肝肿大、右心奔马律、周围性水肿〔1〕。除心脏外，还可累及泌尿系统、消化系统、神经系统、呼吸系统等。肾脏是最常受累的器官之一，有文献报道达50%〔2〕，主要表现为肾病综合征，蛋白尿是其早期症状，本组病例肾功能不全、蛋白尿 4 例(66.67%)。

CA心电图特征性为低电压(肢体导联 QRS高度 <5 mm，胸前导联 QRS 高度<10 mm)。可出现类似心肌梗死图形，心律失常以心房颤动最为常见，若出现复杂性室性心律失常，可能为猝死的先兆。当淀粉样物质沉积累及心脏传导系统时则可出现房室传导阻滞、病态窦房结综合征等〔3〕。

CA超声心动图常见表现心室壁肥厚、心肌组织呈现出闪耀的颗粒状强回声，诊断CA的敏感性为87%，特异性达81%〔4〕。超声心动图显示心室壁肥厚而心电图为肢导低电压，这一矛盾现象是CA的特征及诊断标准之一。本组6例患者均有这一矛盾现象。心内膜活检是诊断CA的金标准，阳性率超过90%〔5〕，但取材困难、创伤大，患者不易接受。临床可选择其他可疑受累器官或组织如肾脏、肝脏、腹壁脂肪、口腔、直肠黏膜等进行活检。心脏以外组织活检阳性同时存在典型的超声心动图或者心脏核磁影像特征可以确诊CA〔6〕。本组病例行组织检查中皮下脂肪活检5例，肾穿刺活检1例，病理检查经刚果红染色均呈阳性，结合典型的心电图、心脏彩超诊断明确。根据蛋白前体来源不同，累及心脏的淀粉样变性主要分为以下五种类型：AL型淀粉样变性(AL)、老年性淀粉样变性(SSA)、遗传性淀粉样变性、继发性淀粉样变及孤立性心房型淀粉样变性〔7〕。AL型淀粉样变性是CA最常见类型，是由于单克隆免疫球蛋白轻链沉积在心脏所致，少部分患者合并浆细胞增生性疾病，如多发性骨髓瘤。骨髓穿刺及活检是常规的检查项目，可用于评估浆细胞及幼稚浆细胞的比率，并可排除其他血液系统疾病。本组病例所有患者均行骨髓穿刺检查，1例诊断为多发性骨髓瘤。诊断CA后需要明确其分型和所处阶段，从而确定治疗和预后。目前尚无特效治疗方法，主要包括化疗、干细胞移植、心脏移植、改善心衰、抗心律失常等。常用的化疗方案是口服马法兰和地塞米松。近年来，硼替佐米、雷利度胺、沙利度胺等新药取得了一定的疗效。利尿剂在治疗心力衰竭需严密监测，注意低血压的风险。淀粉样物质会与洋地黄类药物(如地高辛)选择性地结合，导致药物蓄积，引起中毒，钙离子拮抗剂具有明显的负性肌力作用，因此洋地黄类药物和钙离子拮抗剂应慎用。无证据支持胺碘酮或置入型除颤器能改善患者的生存率〔8〕。药物化疗联合自身外周血干细胞移植可清除克隆性增生的浆细胞，改善受累器官的功能，目前认为是最有效的方法〔9〕。本病预后差，一旦患者出现临床症状后，病情进展迅速且预后很差，出现心力衰竭的患者中位生存期<6个月。

CA临床表现多样化、缺乏特异性，注意与肥厚性心肌病及高血压性心脏病相鉴别。临床表现和无创的辅助检查(如心电图、心脏彩超)是初步诊断该病的主要依据。CA合并心力衰竭者预后不良，应及早发现与诊治。

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8 Kristen AV，Dengler TJ，Hegenbart U，etal.Prophylactic implantation of cardioverter - defibrillator in patients with severe cardiac amyloidosis and high risk of sudden cardiac death〔J〕.Heart Rhythm，2008；5(2)：235-40.

9 Ishiguro K，Hayashi T，Igarashi T，etal.Decrease of B-type natriuretic peptide to less than 200 pg/ml predicts longer survival in cardiac immunoglobulin light chain amyloidosis〔J〕.Int J Hematol，2015;102(2)：200-4.

〔2016-08-09修回〕

(编辑 徐 杰)

佟 倩(1971-)，女，博士后，教授，主任医师，硕士生导师，主要从事高血压、冠心病、心律失常的基础及介入治疗研究。

张 鑫(1992-)，女，硕士，主要从事高血压、冠心病、心律失常的基础及介入治疗研究。

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1005-9202(2017)10-2441-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.10.040