潘杨 谭云 许将兴 刘光华 陈乾刚

(重庆市石柱县人民医院手足关节外科，重庆 409100)

△通信作者

肱骨近端内锁定系统治疗老年肱骨近端复杂骨折33例疗效分析

潘杨 谭云△许将兴 刘光华 陈乾刚

(重庆市石柱县人民医院手足关节外科，重庆 409100)

目的 分析肱骨近端内锁定系统(PHILOS)治疗老年肱骨近端复杂骨折的疗效，探讨老年肱骨近端复杂骨折的最佳治疗方案。方法 回顾性分析73例老年肱骨近端复杂骨折患者临床资料，根据治疗方法的不同分为观察组(n=33)和对照组(n=40)，对照组采用肱骨近端锁定钢板(LPHP)治疗，比较两组临床疗效、手术一般情况、肩关节活动度及术后并发症等指标。结果 观察组术后VAS评分显著低于对照组，术中出血显著少于对照组，骨折愈合时间显著短于对照组(P均<0.05)；观察组肩关节外旋和前屈上举活动度显著高于对照组(P<0.05)；观察组治疗优良率明显高于对照组(P<0.05)；两组术后并发症发生率比较差异无统计学意义。结论 PHILOS治疗老年肱骨近端复杂骨折疗效显著，有利于降低术后疼痛，缩短骨折愈合时间，促进肩关节功能恢复。

肱骨近端内锁定系统； 肱骨近端锁定钢板； 内固定； 老年； 肱骨近端复杂骨折

肱骨近端骨折是临床较常见的骨折类型之一，与青壮年不同，老年患者常合并骨质疏松，骨折存在复杂性和不稳定性，其治疗一直存在争议[1]。对于轻微的肱骨近端骨折，临床常采用手法复位、石膏托固定等保守治疗，而对于肱骨近端复杂骨折，由于移位明显且不稳定，因此需要进行个性化的手术治疗才能促进肩关节功能的恢复，降低并发症发生风险[2]。开放复位内固定能够达到解剖复位，稳定固定，对肩关节功能的恢复有利，临床应用越来越广泛。肱骨近端锁定钢板(LPHP)和肱骨近端内锁定系统(PHILOS)是临床常用的两种内固定材料，与普通钢板相比，其疗效显著提升，并发症发生率显著降低[3]。然而关于两者之间的疗效差异目前国内外报道均较少，且存在争议[4]。本资料对比两种治疗方法治疗老年肱骨近端复杂骨折的疗效差异，探讨老年肱骨近端复杂骨折的最佳治疗方案。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2013年9月至2015年8月重庆市石柱县人民医院收治的肱骨近端复杂骨折患者临床资料，按照以下条件入选患者：(1)X线确诊为肱骨近端复杂骨折，年龄≥60岁；(2)Neer分型为Ⅲ～Ⅳ型；(3)无手术禁忌证；(4)排除合并糖尿病等影响骨折愈合疾病患者；(5)排除妊娠期、哺乳期妇女；(6)排除出现神经损伤等其它严重并发症患者。共纳入73例，根据治疗方法的不同分为两组，观察组33例，其中男16例，女17例；年龄60～78岁，平均(69.20±8.83)岁；Neer分型为Ⅲ型19例，Ⅳ型14例；骨折位于左侧12例，右侧21例；骨折原因包括摔伤21例，交通事故10例，坠落2例。对照组40例，其中男18例，女22例；年龄61～77岁，平均(69.15±8.08)岁；Neer分型为Ⅲ型23例，Ⅳ型17例；骨折位于左侧16例，右侧24例；骨折原因包括摔伤26例，交通事故13例，坠落1例。两组在年龄、性别、Neer分型、骨折原因、骨折位置等一般资料方面具有可比性。

1.2 手术方法 对照组采用LPHP治疗，全麻，平卧位，外展上肢，于三角肌和胸大肌的间隙入路，依次切开皮下组织，钝性分开三角肌下滑囊，暴露骨折端。先在C形臂机下复位骨折，缺损部位植入异体骨，放置锁定钢板，锁定螺旋钉固定钢板，检查骨折复位和固定情况，剪断针尾并弯曲，清创后逐层缝合。观察组采用PHILOS治疗，全麻，仰卧位，于肩峰下外侧作一5 cm的纵行切口，钝性劈开三角肌，显露肱骨大节结。先采用手法推拿初步复位骨折，之后在切口处插入合适的PHILOS接骨板，连接至肱骨大节结处，于远端皮肤作一纵行切口，充分暴露接骨板远端，牵引复位，将大节结和肱骨外侧面处于同一平面，克氏针固定接骨板，拧入合适长度的锁定螺钉对近侧段进行固定，远端则采用皮质骨螺钉进行固定，检查骨折复位和固定情况，剪断针尾并弯曲，清创后逐层缝合。

1.3 术后处理 术后患者肘部屈曲至90°前臂中立位，使用石膏托外固定，根据恢复情况于3～4周后取下石膏托并进行功能锻炼，由轻至重，循序渐进，定期X线复查，骨折愈合后去除钢丝和克氏针。

1.4 评价指标 (1)手术一般情况：采用疼痛视觉模拟评分法(VAS)对两组患者术后疼痛程度进行评分，记录两组手术的时间和术中出血量，随访观察骨折愈合的时间。(2)肩关节活动度：观察两组患者骨折愈合时肩关节活动度，包括肩关节外旋和前屈上举活动度。(3)临床疗效：采用Neer评分法评价疗效，Neer评分法包括肩关节活动范围、疼痛、功能以及解剖位置四个方面，主要用于评定肩关节功能，Neer评分<70分为差，71～80分为可，81～88分为良，≥89分为优，计算优良率。(4)并发症：观察并记录两组患者术后并发症发生情况。

2 结 果

2.1 两组手术一般情况比较 观察组术后VAS评分为(1.22±0.34)，显著低于对照组，术中出血为(245.26±17.75) mL，显著少于对照组，骨折愈合时间为(11.14±2.01)周，显著短于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组手术一般情况比较

2.2 两组肩关节活动度比较 观察组肩关节外旋和前屈上举活动度分别为(44.11±3.04)°和(148.86±7.93)°，均显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 两组肩关节活动度比较(°)

2.3 两组临床疗效比较 观察组治疗优良率为96.97%，对照组为75.00%，两组治疗优良率比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组临床疗效比较

2.4 两组术后并发症比较 观察组术后出现复位丢失1例，并发症发生率为6.06%;对照组出现复位丢失1例，缺血性坏死2例，并发症发生率为7.50%。两组术后并发症发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.093，P>0.05)。

3 讨 论

肱骨头、解剖颈、外科颈、大小结节四个部分构成了肱骨近端，肱骨近端骨折是常见的骨折类型，约占全身骨折的5%，且以老年尤其是老年女性患者多见。肱骨近端骨折属于肩关节周围骨折，对肩关节的功能造成直接影响，因此治疗以满意的复位以及稳定的固定为主，并积极进行早期功能锻炼，以促进肩关节功能的恢复[5]。开放复位内固定能够在较早期进行积极的功能锻炼，有利于肩功能的恢复，且固定稳定，能达到解剖复位。关于内固定材料的选择，研究发现，与普通钢板相比，锁定接骨板具有以下优势[6-7]：(1)钢板的形状根据肱骨近端解剖形状设计，与肱骨近端的形状基本一致，内固定时减少了对肱二头肌长头腱的干扰，缩小了手术剥离软组织的范围，对软组织的刺激小，无需预弯，降低了撞击肩峰的风险，对术后肩关节功能的恢复有利；(2)接骨板采用钛合金制作，组织相容性好；(3)接骨板与骨骼之间有一定的空隙，且不必剥离骨膜，降低了骨板和骨面之间的压力，从而对骨的血液供应和骨膜产生保护作用，促进了骨折的愈合；(4)自锁螺钉和钢板形成了钢板螺钉一体化，自锁螺钉从不同角度对肱骨头进行固定，不仅解决了肱骨头为松质骨的问题，还能将肱骨头和肱骨干连成一体，形成一个稳固的内固定支架，减少了内固定失效、退钉的发生，为早期进行功能锻炼创造了条件。

LPHP和PHILOS是临床常用的两种内固定材料，关于两者之间的疗效差异尚无定论。本文对比了两种治疗方法治疗老年肱骨近端复杂骨折的疗效差异，结果发现，采用PHILOS治疗的观察组术后VAS评分显著低于采用LPHP治疗的对照组，观察组术中出血显著少于对照组，骨折愈合时间显著短于对照组；观察组肩关节外旋和前屈上举活动度均显著高于对照组；观察组治疗优良率为96.97%，显著高于对照组，差异均有统计学意义。结果表明，PHILOS治疗老年肱骨近端复杂骨折疗效显著，有利于降低术后疼痛，缩短骨折愈合时间，促进肩关节功能恢复。PHILOS是一种新型的接骨板，其在LPHP基础上增加了近端特殊设定螺钉孔，从而使螺钉的固定变得更加的灵活[8]，通过成角度的锁定设计以及多个螺钉孔的固定位置，充分发挥了螺钉的锚合力和抗拔出力，使肱骨头的支持固定得到了显著加强，即使是骨质疏松和粉碎性骨折也能发挥可靠的内固定效果[9]。PHILOS根据肱骨的近端解剖形态进行设计，不需要预弯，将大节结和肱骨外侧面处于同一平面，只需利用接骨板对移位的骨折进行复位[10]。术中拧入合适长度的锁定螺钉对近侧段进行固定，远端则采用皮质骨螺钉进行固定，拉近骨干和骨板，骨折端复位效果良好，且充分锁定了螺钉和钢板，锁定成角的稳定性，避免了螺钉的松动和骨折复位的丢失[11]。

作为肱骨近端锁定板的改良产品，PHILOS具备内固定支架、锁定板的角稳定性、螺钉各方向交叉固定、符合肱骨近端解剖形态、间接复位等优点，且钢板较厚不易断裂，同时提供了更多螺钉孔从而牢固固定肱骨近端粉碎的骨块。本资料结果显示，与LPHP相比，PHILOS治疗老年肱骨近端复杂骨折更有利于术后肩关节功能的恢复，且术后疼痛程度轻，骨折愈合时间短，值得临床借鉴。

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