付艳艳

（长春中医药大学附属医院，吉林 长春 130021）

糖尿病肾病选择血液透析的时机

付艳艳

（长春中医药大学附属医院，吉林 长春 130021）

糖尿病肾病发展到终末期肾病时的肾功能恶化速度较快，其并发症如心、脑血管病变，视网膜病变，周围神经病变，营养不良和感染等直接影响患者的生活质量及预后，所以需要尽早行血液透析，本文对终末期糖尿病肾病患者选择合适的血液透析时机进行探讨。

糖尿病肾病；血液透析；时机

FU Yan-yan(Affiliated Hospital of Changchun University of Traditional Chinese Medicine, Changchun 130021, China)

糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）是糖尿病（diabetes mellitus，DM）最常见的并发症，糖尿病是终末期肾病（end stage renal disease，ESRD）的主要原因之一。在美国，糖尿病是终末期肾病各种病因之首；在欧洲和日本则占第二位；在我国，糖尿病发生率也逐年增加。据中华医学会统计，糖尿病肾病约占终末期肾功能衰竭患者总数的13.5%。因肾源匮乏等因素使得越来越多的终末期糖尿病肾病患者接受了透析治疗。新进入透析治疗患者中，糖尿病肾病约占30%。如何更好的选择终末期糖尿病肾病血液透析的时机有其特殊性和实用价值。

1 糖尿病肾病的病程分期

糖尿病的病程分为5期：Ⅰ期和Ⅱ期没有明显的临床症状；Ⅲ期是早期肾病期，此期的主要特点是出现微量白蛋白尿（20～200 μg/min），若不及时积极的干预，大约有80%的Ⅰ型糖尿病肾病的患者将进展为Ⅳ期肾病即临床肾病期，这一病程大约需要10～15年；大约有50%的Ⅰ型糖尿病合并临床肾病的患者会在10年内发展成为Ⅴ期糖尿病肾病即终末期肾病，其中大约75%的患者会在20年内发展成为终末期肾病。

有5%～10%的Ⅱ型糖尿病患者在确诊糖尿病之后的5年内就出现了微量蛋白尿甚至是大量的蛋白尿，可能是由于Ⅱ型糖尿病处于隐匿状态已达到数年或者数十年；而且在Ⅱ型糖尿病发病的同时往往会伴随着全身的血管病变以及不同程度的高血压，提示蛋白尿也可能是由其他的原发病所导致，肾功能的损害不能全部归因于糖尿病。若没能积极及时的干预，20%～40%的Ⅱ型糖尿病合并微量蛋白尿的患者将最终进展到临床肾病期，但此后的20年内仅有20%的患者进展到终末期肾病。Ⅱ型糖尿病的老年患者中绝大部分的死亡原因是冠心病，这可能是其终末期肾病比率比较低的一个主要原因。随着冠心病预防和治疗措施的改进，将会有更多的Ⅱ型糖尿病患者进展成为终末期糖尿病肾病患者。儿童期发生的糖尿病，其肾脏的改变及其他微血管的并发症往往在青年期就发生恶化。

出现肾小球滤过功能下降之后，肾功能进一步恶化的速率有很大的个体差异，但总体而言，Ⅰ型与Ⅱ型糖尿病下降速率相似。

2 终末期糖尿病肾病特点

2.1 并发症多：除了一般尿毒症的多种并发症之外，尚有糖尿病的并发症，尤其是心、脑血管的病变，视网膜的病变，周围神经的病变，以及感染和营养不良等。

2.2 生存期较短，病死率较高，生活质量差，病残率高。

2.3 建立血管通路困难，糖尿病的患者由于其进行性周围血管病变（如静脉血栓形成、肢体动脉粥样硬化），建立血管通路相对无糖尿病的患者比较困难，且动静脉内瘘不容易成熟、有文献报道糖尿病肾病患者的动静脉内瘘成熟时间显著延长，最长的甚至要6个月才完全成熟。因此在糖尿病肾病的第Ⅳ期或第Ⅴ期开始就应该建立血管通路。此类患者的动静脉内瘘还容易发生闭塞，内瘘重建也很难再找到合适的血管，另外血管通路相关并发症的发病率也较高，与之有关的感染风险也随之增加，更易发生动脉窃血的并发症[1]。

2.4 血液透析的退出率较高，对医护尤其是护士穿刺的要求也很高。

3 终末期糖尿病肾病透析治疗的时机选择

糖尿病肾病（DN）多数将发展成为终末期肾病，通常要选择血液透析治疗，因其生存率受透析前合并的高血压、冠心病、心脏肥大以及年龄＞60岁的影响，故终末期糖尿病肾病患者透析治疗的时机选择对其预后非常重要，关于糖尿病肾病的透析时机，目前还没有严格的统一标准，一般提倡早期透析。

3.1 早期透析的原因：①终末期糖尿病肾病均存在着不同程度的高血压、心血管病变和视网膜病变，胰岛素分泌的异常又常常伴有高血糖酮症酸中毒以及水、电解质平衡失调，贫血及全身中毒症状等并发症较非糖尿病肾病患者出现的早、进展迅速及病情重，血液透析时间开始的太晚则出现各种并发症均可导致严重的后果[2]。②糖尿病肾病时由于机体代谢的异常，体内多种酶的功能缺陷，影响了氮质代谢与肌酐的生成，因此所测的血肌酐（SCr）数值往往会低于实际所代表的肾功能，血肌酐水平往往不能真实的反映疾病的严重程度，即使相同程度的肾脏损害，终末期糖尿病肾病Ccr也较高，故不能以常规的透析标准来衡量终末期糖尿病肾病的透析时机[3]。③糖尿病肾病的发展比其他原因所致的终末期肾病要快，尤其是当SCr＞352 μmol/L后进展非常快，一旦疾病进入尿毒症期，其病程发展异常迅速，且不可逆转，为此糖尿病肾功能衰竭患者应较非糖尿病肾衰患者更早的接受血液透析治疗。④早期及时的透析治疗可以降低糖尿病患者的病死率。3.2 血液透析时机的选择：糖尿病肾病进入终末期肾病的血液透析指征为Ccr下降至15～20 mL/min或SCr达到445～630 μmol/L，应开始考虑血液透析；Ccr达20 mL/min时开始行动静脉内瘘术，Ccr达15 mL/min时开始血液透析[4]；如果患者有明显的尿毒症症状、心力衰竭、难以控制的高血压、水钠潴留、严重的代谢性酸中毒、胃肠道反应、高钾血症和视网膜病变时，则应更早的开始血液透析；对老年及消瘦的患者更应该以Ccr为准。

总之，糖尿病肾病患者开始血液透析应考虑以下两方面因素：一方面是患者的临床症状，尿毒症的并发症；二是患者的实验室指标，尤以Ccr判断为最好。若临床症状较明显，并发症也较多，即使Ccr在15～20 mL/min（SCr在445～630 μmol/L）；或者是临床症状虽不明显，并发症较少或没有并发症，Ccr＜15 mL/min（SCr＞630 μmol/L），就有透析指征[5]。由于糖尿病肾病的患者行动静脉内瘘术后，大概需要等待4～6周的时间才能开始进行血液透析，因此有部分专家建议当终末期糖尿病肾病的患者Ccr在15～20 mL/min时就应该开始讨论血液透析治疗。

我们的临床体会是，终末期肾病患者及时开始血液透析、增加血液透析的次数、控制糖尿病相关的并发症如心血管疾病、营养不良、血脂紊乱、感染等都可以提高患者的长期生存率[6]；另一方面，随着医学的不断发展，透析技术的不断完善，新的治疗方法如高通量血液透析等的应用，也都有助于提高患者的长期生存率。

[1] 高九清,周娜.糖尿病肾病患者血液透析时机的选择[J].医学信息,2005,19(4):41-42.

[2] 盛新福.血液透析110人次初步临床小结[J].新疆医科大学学报,2010,(3):70-72.

[3] 陈穗芬.血液透析患者生存质量及其影响因素研究[D].广州:暨南大学,2008.

[4] 许静.ESRD患者营养不良、炎症、动脉粥样硬化相互关系的研究[D].上海:第二军医大学;2006,5.

[5] 沈颖.准确掌握血液透析[N].北京日报,2000.

[6] 刘子栋.糖尿病肾病透析充分性的评估[J].中国血液净化,2003,2(9):470-471.

Timing of the Choice of Hemodialysis in Diabetic Nephropathy

Diabetic nephropathy development to final end-stage renal disease renal function deteriorated faster, the complications such as cardiovascular and cerebral vascular disease, peripheral neuropathy, retinopathy, infection and malnutrition in patients with a direct impact on life quality and prognosis, so it is necessary as soon as possible hemodialysis, this article to the end stage diabetic nephropathy patients choose appropriate hemodialysis timing is discussed in this paper.

Diabetic nephropathy; Hemodialysis; Opportunit

R587.2

A

1671-8194（2017）28-0285-02