广州中医药大学金匮教研室，广东 广州 510405

痛风从肾论治浅析

钟静雯刘晓玲*朱俊发赖德培

广州中医药大学金匮教研室，广东 广州 510405

随着人们生活水平的提高，痛风发生率逐年增长，并呈年轻化趋势。痛风急性发作期关节疼痛剧烈，严重影响患者生活质量。中医治疗痛风具有疗效显著、复发率低、不良反应小的优势，是治疗痛风的有效方法。从中医角度分析痛风的病因病机，从肾阐述痛风的形成和治疗，为痛风治疗提供参考。

痛风；中医；肾；病因病机

痛风是嘌呤代谢紊乱和尿酸排泄障碍所形成的免疫性疾病，其主要临床表现为高尿酸血症、痛风石沉积、关节畸形、急性关节炎、尿路结石、尿酸盐肾病等，常并发心脑血管疾病危害健康；该病好发于男性，年龄在40～50岁多发。当前我国痛风患病率为0.15%～0.67%，并有逐年升高之势[1]。中医称为“痹证”，因其疼痛有如白虎残咬，疼痛难忍，故又称“白虎痹”。现代大多数医家以湿热、寒湿、痰瘀等来治疗痛风，笔者从肾角度阐述痛风的形成和治疗，浅析如下。

1 西医认识

痛风前期表现主要是高尿酸血症，高浓度尿酸在人体内运转，当停留沉积在关节软组织和肾脏时，主要以尿酸盐结晶的形式存在。尿酸盐结晶刺激体内炎性介体、吞噬细胞、TOLL样受体，参与非特异性免疫的蛋白分子等途径介导急性痛风性炎症反应，从而致其发生。现代医学研究[2]痛风的形成与嘌呤的代谢紊乱有紧密的关系，而嘌呤代谢的主病位在肾脏，高浓度的尿酸即是中医认为的痰浊湿热瘀毒。

2 中医认识

从中医来说，痛风“红肿热痛”的症状与“历节”、“热痹”相似，属于“痹症”范畴。《丹溪心法》云：“肥人肢节痛，多是风湿与痰饮流注经络而痛，瘦人肢节痛，是血虚。”可见其病因多由人体正气不固，肌表或(和)经络受风寒湿热毒侵袭，导致气血壅滞、郁而化热，而引起肌肉关节软组织等的红肿热痛、痛风结节形成、关节畸形等症。痛风的“红肿热痛”有实证表现，然而肾虚方是痛风发生的内在因素[3]。“肾主骨，主水”，人体正常的骨骼生成代谢和水液代谢依靠肾气的蒸腾气化得以运行，特别是人体尿液(废物)生成的主要场所在肾脏。若是肾的蒸腾气化出现问题，就会引起尿液排泄障碍从而使浊毒瘀滞体内，继而引发一系列的病理现象[4]。

痛风的病因主要有以下两点：其一，患者过食肥甘厚腻之品，日久伤脾，脾的运化功能不足会引起水液代谢出现障碍，则形成痰湿水饮；其二，痛风有家族遗传病史，中医归属为先天禀赋不足，肾气虚损，肾脏的蒸腾气化功能受损，不能运化水湿，水液留于体内，形成痰湿。不论脾虚亦或肾气不足引发的痰饮停留，都会久而化瘀化热，流注关节软组织产生痛风性关节炎的“红肿热痛”等一系列湿毒症状，当湿毒浊气凝结成石，停留肌表则生成痛风石。停留于肾等，而致结石、尿酸盐肾病等顽症。由于其本有肾气先天不足，肾气蒸腾在湿毒浊气的影响下更加受损，加之食用肥甘厚味和酒毒，更损伤脾胃，湿毒循环往复加重形成痛风，痰浊湿毒是痛风产生的病理基础[3]。再者，痛风多发于嗜食肥甘厚味、外表丰腴实则羸弱之人。脾胃为气机升降枢纽，痛风患者多喜肥甘厚味，且大多数患者在痛风急性发作前有食用高嘌呤食物病史，肥甘厚味滋腻碍脾，故脾胃的升清降浊功能受损，脾损及肾，使得肾之蒸腾气化、升清泌浊的功能同样受损，糟粕稽留于体内无以排出，亦为痛风的病因。由此可见，脾脏与肾脏相互影响，与痛风的发生有着密切的关系，肾为先天之本，痛风日久则影响肾的代谢最终导致尿路结石、肾结石、尿酸盐肾病等疾病。

此外，肾主骨生髓，骨骼的生长发育依靠肾中精气的推动和滋养，若肾精气不足，骨髓不充、筋骨不刚、骨性柔弱，则易滋生骨性杂病。如《素问·生气通天论》曰：“肾气乃伤，高骨乃坏。”筋骨不强而又外加湿毒浊邪，则变生痛风性关节炎。因此，由各种病理因素而致肾中精气虚衰，使筋骨失于濡养兼夹湿毒则可出现痛风的关节病变[5]。

3 从肾出发，治疗痛风

现代医学认为[6]痛风的主要物质基础是体内尿酸浓度增高，高尿酸血症是痛风形成的物质基础。从中医学而言，这种高尿酸血症当属痰湿郁化之毒，所谓“毒”即是人体内堆积的对机体产生不良影响的有害物质。痛风的主要病因是脾肾亏虚，以肾为主，主要病机在于湿邪浊毒侵袭骨骼筋肉，甚则危及脏腑。当湿浊留于血分即是高尿酸血症，尿酸的湿气浊毒停留机体，而脾失健运，脾胃升清降浊功能失司，或肾气虚损，肾蒸腾气化功能失司，湿气浊毒无以排泄，滋生内湿，致痰湿浊毒产生，酿成尿酸浊毒，郁而化热，湿热瘀滞骨节筋肉，若加劳倦过度；或食用肥甘厚味、虾蟹酒糟；或复感风寒湿热邪气；或七情内伤；或关节外伤；都可诱发痛风发作[7]。故痛风以脾肾亏虚为本，痰湿浊毒郁热于骨节筋肉为标，治当祛邪同时注重扶正，重在肾脏的调理。

急性期痛风以痰湿浊毒郁热注于骨节筋肉为主，病常急重，患者苦不堪言，急则治其标治当清热解毒，以利湿泄浊、强筋健骨为主，酌加补肾健脾的药物，如临床常用“四妙散”或“五苓散”加减[8]，屡获良效。

五苓散出自《伤寒论》，方中茯苓、猪苓利水渗湿，泄膀胱之湿浊，使得邪有去路；泽泻泄肾浊，且具有渗湿不伤阴之优势，共奏除体内湿毒之效；白术健脾祛湿，顾护脾胃；桂枝微温升提阳气，加速湿浊蒸发。本方具有化气利湿的功效，是治疗痛风性关节炎急性期的常用方。

四妙散中，用关黄柏去肾中之火，怀牛膝补肝肾强筋骨，且能活血并引肾火下行，薏苡仁健脾祛湿，苍术燥湿祛风，长于清湿热痹痛，是治疗痛风性关节炎急性期的良方，具有较强的祛湿止痛之效。全方作用部位主在肾脾两脏，脾胃的升清降浊功能得复，使肾之蒸腾气化得以改善，稽留于体内之糟粕有所出路，尿酸排除，痛风“红肿热痛”症状缓解。

慢性期痛风则以脾肾亏虚为本，脾肾亏虚无以运化水湿，湿邪、痰瘀、浊毒闭阻骨节筋肉为标，治疗上应当标本兼顾，常用“金匮肾气丸加减”，佐以健脾补肾，加以利湿泄浊、通经活络药物治疗。

金匮肾气丸出自《金匮要略》,是补肾益气的千古良方。方中熟地黄滋补肝肾；山茱萸补肝肾益精血；山药补脾益肾；茯苓利水渗湿，去体内湿浊；泽泻泄肾中水邪,牡丹皮具有活血化瘀之功效；桂、附温补命门之火即肾火,肾火充盛则体内蒸腾化气之功能得复，湿气邪毒有所出路。对于证属肾气亏虚的痛风性关节炎缓解期的患者，再加祛湿药物如薏苡仁、车前草、泽兰等，效果显著。

4 病例分析

患者，女，25岁，2016年11月13日初诊。主诉：痛风反复发作2年余，3天前食用海鲜后右侧跖趾关节红肿热痛，肤温升高，行动不便。自行服用西乐葆和秋水仙碱等降尿酸和止痛药后未好转，遂来就诊。症见：双侧跖趾关节红肿热痛，双侧足背肿胀疼痛难忍，腰膝酸软，行动不便，口渴不欲饮，纳可，眠差，舌淡胖苔黄，脉细略滑。西医诊断为痛风性关节炎；中医诊断为痹病，证属脾肾阳虚证，方用五苓散加减为妙。患者痛风反复发作，病变部位主要在肾脾两脏。当尿酸的湿气浊毒停留机体，而脾失健运，肾气虚损，肾的蒸腾气化功能失司，湿气浊毒无以排泄，滋生内湿，致痰湿浊毒更生，酿成尿酸浊毒，郁而化热，即发生痛风性关节炎。患者自诉常年腰膝酸软，睡眠不佳，脉细，证见肾虚为主，加之双足红肿热痛等炎症明显，方用五苓散加减，药用：白术15 g,桂枝10 g，泽泻30 g，泽兰15 g，薏苡仁30 g，粉萆薢30 g，甘草6 g，全蝎8 g，浙贝母15 g，土茯苓30 g，山慈菇15 g，关黄柏15 g，车前草30 g。日1剂，共7剂，水煎服，嘱患者1周后复诊。2016年11月20日复诊，服药1周后，症状明显改善，双侧跖趾、足背肿痛消退，睡眠改善，腰膝酸软如常，大便不调，舌红苔薄白，脉细。遂原方减浙贝母、关黄柏、土茯苓等清热祛湿药物，加牡丹皮10 g、生地10 g、茯苓30 g，白术改用麸炒白术，日1剂，共7剂，水煎服。1周后再次复诊，已无明显不适，嘱患者清淡饮食，不适随诊。

按语：五苓散为从肾治疗痛风的代表方，方中茯苓、猪苓利水渗湿，泻膀胱之湿浊，使得邪有去路；泽泻泄肾浊，且具有渗湿不伤阴的优势，共除体内湿毒；白术健脾祛湿，顾护脾胃；桂枝微温升提肾阳，加速湿浊蒸发，辅以关黄柏泻肾中湿热，薏苡仁、粉萆薢、土茯苓、车前草清热祛湿，浙贝母、山慈菇、全蝎软坚散结止痛。全方泻肾脾两脏的湿热，使邪有出路。后复诊之方，在于补肾中精气，使肾气充足，蒸腾气化功能得复，湿浊排出无法积蓄。

5 小结

综上所述，无论中医、西医，痛风的诊治都可以从肾入手，治疗时选用补肾益肾兼以化湿去浊的药物，屡获良效，同时更需注重对肾的护理，防止肾结石、肾病的发生。

[1]陈灏珠.实用内科学[M].北京:人民卫生出版社,2005：2602.

[2] 薛耀明,李晨钟.痛风的诊断与治疗[M].北京:人民军医出版社,2004：34.

[3] 周莉.痛风的发病机制[J].医学综述，2007，13(21)：1626-1628.

[4] 王俊霞,韩洁茹,周雪明.姜德友从肾论治痛风经验[J].上海中医药杂志，2010，44(2)：16-17.

[5]刘孟渊.痛风的中医病机探析[J].中医研究，2004，17(1)：5-8.

[6]周海蓉.周翠英治疗痛风性关节炎经验[J].山东中医杂志,2000,19(10):618-619.

[7]路志正,焦树德.实用中医风湿病学[M].北京:人民卫生出版社,1996：666.

[8]王义明,张云云.五苓散加味治疗高尿酸血症临床观察[J].北京中医杂志,2003,22(1):51-52.

AnalysisofGoutfromtheViewpointofKidney

ZHONG Jingwen LIU Xiaoling*ZHU Junfa LAI Depei

Guangzhou University of Chinese Medicine,Guangzhou 510405,China

With the improvement of people's living, the incidence of gout increases year by year, and has a tendency of being younger. With the gout acute attack in joint, gout patients suffering severe pain. Chinese medicine treatment of gout has obvious advantages, such as low recurrence rate,small side effects, and it is a reliable method for the treatment of gout. Through the analysis on the pathogenesis of gout from traditional Chinese medicine to explain the formation and treatment of gout from kidney angle and therapeutic effect of site, and hope to provide a reference for the treatment of gout.

Gout; Chinese Medicine; Kidney; Etiology and Pathogenesis

钟静雯(1993-)，女，汉族，硕士，研究方向为中医药治疗风湿病的临床与实验研究。E-mail:570574652@qq.com

刘晓玲(1964-),女，汉族，教授，硕士研究生导师，研究方向为风湿病的中医药临床与实验研究。E-mail:all0403@163.com

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2017-11-13 编辑：张 强)