都 洋

（阜新市第二人民医院（妇产医院）肿瘤外科、胸外科，辽宁 阜新 123000）

乳腺癌诊断及治疗应特别关注的几个问题

都 洋

（阜新市第二人民医院（妇产医院）肿瘤外科、胸外科，辽宁 阜新 123000）

乳腺癌，诊断治疗

乳腺癌在目前流行病学资料统计中显示[1]，在一些大城中占女性恶性肿瘤第一位，也就是说，乳腺癌的发病率逐年上升，严重危害女性的身体健康。对乳腺癌的诊断及治疗不断提出更高的要求。每一名外科医师都有责任提高乳腺的诊断，治疗水平。

乳腺是女性特有的性征器官，女性患病又有其身体的特异性，乳腺癌在中年妇女人群有着较高的发病率，外科医师一定要心中有数，就诊乳腺疾病患者，一定要想到乳腺癌可能。有备无患，才能早期发现、早期诊断、早期治疗。女性患者以乳腺包块就诊，千万不要掉以轻心，一定要认真查体：触及肿块的大小、质地、活动度，与皮肤有无粘连，有无桔皮样改变，同时要触及腋窝是否有肿大淋巴结，同时在进行彩超检查，钼靶照像等要进行系统检查[2]。术中冰冻切片，避免漏诊，有的年轻医师，把乳腺癌的早期肿块，误诊为乳腺脂肪瘤，而发生医疗纠纷的有之。中年妇女有乳腺肿块，不要轻易诊断为乳腺增生症。对疾病的诊断及治疗一定要遵行，循证医学原则，不能盲目、草率行事，医疗行为一定要严肃认真。

1 乳腺手术方式的演变

由于科学的发展，时代的进步。医学的发展也与时俱进。1894年Halsted提出乳腺癌根治术，经过临床实践，又发展出乳腺扩大根治术，但由于手术的创伤大，并发症较多，患者不能真正受益，因此扩大根治术已经被淘汰。随着循证医学的发展，乳腺癌改良根治术成为乳腺癌常用的手术方式[3]。改良根治术保留了胸肌，手术损伤小，术后，患侧上肢功能无不良影响。成为Ⅰ、Ⅱ、部分Ⅳ期患者的标准术式。近年来由于患者对美容效果的更高要求，又发展出了保乳手术。真符合审美要求，又符合微创理念，在我国大医院正逐步开展与推广。

2 保留乳房的乳腺癌切除术是有原则的

外科医师应当认真掌握，保乳手术的原则，不可盲目保乳，尤其基层医院慎重实行保乳手术。因为乳癌有复发，转移可能，所以保乳患者要有强烈的主观愿望，早期乳腺癌。Ⅰ、Ⅱ期可以保乳，Ⅲ、Ⅳ期乳癌患者不可保乳。乳腺癌者保乳术后，要进行正确的化疗，放疗，及手术后的定期随访 ，如：彩超、CT检查，X线检查，基层医院往往不具备条件，且基层患者也不注重综合治疗，因此基层医院保乳术后易发生复发，转移，影响手术疗效。另外保乳手术，患者费用相对较高、加重了患者经济负担，因此基层患者保乳手术要慎重。

3 乳腺癌的治疗理念

以手术为主的综合治疗。乳腺癌不单纯性是局部病变，自疾病开始就是全身性病变，这一理念被大多数外科医师所接受，因此治疗方案发生改变，是手术为主的综合治疗方案。包括：手术、放疗、化疗、内分泌治疗。生物靶向治疗，每一个治疗环节不可或缺。只有规范的治疗，才能提高患者的5年生存率。目前乳腺癌患者生活质量改善，5年生存率提高，与手术治疗综合辅助治疗的不断完善，也密不可分的。

4 乳腺癌术后的内分泌治疗

乳腺癌术后的内分泌治疗是乳腺癌综合治疗的一个重要组成部分，其主要运用于激素依赖性肿瘤。即：雌激素受体和（或）孕激素受体阳性的病例。应用内分泌治疗。因为激素依赖性肿瘤受激素调控，因此采用内分泌治疗[4]，效果满意，越来越受到医学界的重视。绝经前患者可口服他莫西芬，绝经后患者可应用来曲唑，阿那曲唑，依西美坦，用药时间一般持续5年。动态观察及随访。总体上内分泌治疗安全可靠，但药物还有一定的不良反应，临床注意观察。例如：长期服他莫西芬，可并发通血栓性静脉炎、静脉血栓形成以及子宫内膜癌可能，需要定期检查，例如口服芳香酶抑制剂；来曲唑、阿那曲唑、依西美坦。可并发相关性骨丢失，临床上出现骨质疏松表现，临床上及早采取预防措施，患者适当运动、晒太阳、口服钙制剂、V-D制剂。促钙盐的吸收及利用。避免发生病理性骨折。虽然内分泌治疗时间较长，并发症较多，但其并发症是可防可治，因此内分泌治疗不影响在临床应用。

5 乳腺癌术后放射治疗

放射治疗是乳腺癌手术和局部治疗的一个重要手段之一。对防止局部复发，有重要的临床意义。但是对于局部放疗的指征，医师必须详细掌握。①原发癌灶大于5 cm，或肿瘤侵及皮肤、胸壁（T3、T4期肿瘤）；②腋窝淋巴结转移数月≥4个③淋巴结转移数1～3个（T1、T2期肿瘤），且具有一次高危复发因素：年龄≤40岁腋窝淋巴结清的数目＜10枚，转移比例大于20%，激素受体阴性，Her-2过度表达。对于具备放疗指征的一定鼓励患者行放射治疗，降低局部复发率。

6 病理标本行免疫组化的重要性

乳腺癌术后病理标本，一定要实行免疫组化检验，只有免除组化才能为下一步治疗提供临床依据。基层医院患者有的因为费用贵以及思想上不够重视，而拒绝行免疫组化，结果导致肿瘤复发转移的病例，临床上非常常见。外科医师一定要推荐免疫组化检验。

7 乳腺癌术后的靶向治疗

何谓靶向治疗，靶身治疗属于生物治疗的范围，靶向治疗不属于化疗。和传统的化疗有着明显的区别，临床常用的化疗药物多为细胞毒性药物，对肿瘤细胞属于化学杀伤，对正常细胞也有毒性作用。靶向治疗，药物是对肿瘤细胞发生特异性攻击，药物与分子水平上的致癌点结合发生作用。乳腺癌患者免疫组化提示：人表皮生长因子受体-2（C-erbB2）+++定义为HER-2阳性（过度表达），此类患者可采用靶向药物治疗，乳癌患者常用靶向药物为赫赛汀，对预防乳腺癌术后的复发和转移，临床上显示有很好治疗效果。在各级医院正在广泛推广。靶向治疗又称为生物导弹。治疗效果好、不良反应小、有着广泛的前景。

乳腺癌严重危害女性的身体健康，其发病率在逐年上升，对乳腺癌的诊断及治疗，医师要高度重视，做到早期发现、早期诊断、早期治疗，才能提高生存率，改善患者的生存质量。虽然在临床上首先表现为局部病变，但乳腺癌也是一个全身性病变，治疗上医师要有整体观念，提倡以手术为主的综合治疗。对于恶性肿瘤的治疗，医师要严格把握指征。不可过度治疗，外科医师要掌握原则和尺度，坚持循证医学理念，为每个患者提出个性化的诊断、治疗方案。每个患者才会得到更大的诊断、治疗方案。每个患者才会得到更大的益处，医学才会健康发展。

[1] 中国疾病预防控制中心.2012年中国卫生统计提要[S].2011.

[2] 顾雅佳,肖勤.乳腺X线报告规范化-BI-RADS介绍[J].中国医学计算机成像杂志,2007,13(13):322-326.

[3] Mehta RS,Barlow WE,Albain KS,et al.Combination anastrozole and fulvestrant in metastatic breast cancer[J].N Engl J Med,2012, 367(5) ;435-444.

[4] 乳腺癌HER2检测指南(2014版) 编写组.乳腺癌HER2检测指南(2014版)[J].中华病理学杂志,2014,43(4):262-266.

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