高 巍 刘 明 青祖宏 何 蔚 牛二龙 王慧娣

（解放军第305医院骨科，北京 100017）

冲击波联合扶他林膏剂治疗Ⅰ期胫后肌腱功能不全的临床研究

高 巍 刘 明 青祖宏 何 蔚 牛二龙 王慧娣

（解放军第305医院骨科，北京 100017）

目的探讨应用冲击波联合扶他林膏治疗战士Ⅰ期PTTD的临床疗效。方法对48例战士Ⅰ期PTTD患者应用冲击波联合扶他林膏剂治疗。治疗结束后根据AOFAS踝与后足评分和VAS评分对疗效进行评估。结果治疗后全部病例随访1年。疗效评价：治疗后效果优为36例（75%），良为8例（16.7%），可为2例（4.1%），差为2例（4.1%）。结论冲击波联合扶他林膏剂治疗PTTD 具有疗效可靠、康复快并且非创伤的优点。

胫后肌腱；冲击波；疗效

胫后肌功能不全（posterior tibial tendon dysfunction，PTTD）会造成伤病员小腿疼痛、行走受限等不适，甚至在远期会造成伤者平足等一系列[1]并发症。如果早期明确诊断、正确治疗，会减少后期伤残的发生。解放军305医院骨科采用冲击波联合扶他林（双氯酚酸二乙胺）乳胶剂治疗48例军人Ⅰ期胫后肌腱功能不全，取得满意疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组全部男性战士48例，年龄18～26岁，平均（22.2± 5.4）岁。病史1～3年，平均（1.8±0.8）年。左踝30例，右踝18例。

1.2 临床表现：全部患者均为长距离行走后内踝后侧疼痛，不能进行变向跑活动。踝关节无力16例，患者均有后踝关节反复肿胀病史，其中明确踝关节扭伤史者22例。本组病例均经门诊理疗、热敷或局部封闭治疗无效。

1.3 临床查体及影像学所见：本组病例均有内踝肿胀、患踝后内侧压痛，明显痛点位于胫后肌肌腱走行区，踝关节伸屈活动轻度受限。48例患者全部单侧足跟抬起试验阳性。

患者均行踝关节X线及MRI检查。正位X线检查无特殊异常。所有例患者MRI显示胫后肌腱水肿、部分撕裂。

1.4 方法：我院采用STORZ弹道式冲击波，频率强度1.6～2.2 BAR，冲击次数2000次/次，频率12～1.8 Hz，选取压痛明显处，以扶他林（双氯酚酸二乙胺）乳胶剂替代常规耦合剂进行冲击治疗，本组病例均由同一名医师进行治疗。患者经治疗后踝关节部分制动。冲击治疗1周1次，5次为1个疗程，治疗后统计疗效，进行分析。

2 结 果

本组病例均随访1年。治疗结束后按美国足踝外科协会AOFAS踝与后足及VAS评分表评定疗效：①优：临床症状、体征全部消失，踝关节功能恢复，胜任正常工作；②良：临床症状、体征大部消失，踝关节功能基本恢复，能参加正常工作；③可：临床症状、体征部分消失，踝关节功能部分恢复，能参加一般工作；④差：症状、体征治疗前后无变化或加重，功能无改善，影响生活和工作。治疗后效果优为36例（75%），良为8例（16.7%），可为2例（4.1%），差为2例（4.1%）。

3 讨 论

军人和运动员训练时小腿及踝部受伤很常见。典型的临床表现是受伤后局部肿胀、疼痛和活动受限，症状与踝部韧带损伤非常相像。如果没有骨骼损伤，常规制动、冷敷、理疗即可减轻症状，或者残留少部分症状。因此症状反复发作者很容易误以为踝部韧带损伤，漏诊Ⅰ期PTTD的存在，为以后伤者留下很大的隐患。

“胫后肌腱功能不全”是20世纪80年代提出的概念，是指各种原因的PTT及其附属结构受损后，导致足部肌力失衡的临床综合征。1936年，Kulowsdi 对PTT腱鞘炎进行了描述，Key 于1953年首次报道了PTT破裂。随后的研究证实胫后肌腱损伤后，正确诊断和治疗的意义重大。

胫骨后肌起源于胫骨后外侧骨面，在内踝后的沟内向前，在跟舟跖侧韧带下，其2/3纤维止于距骨，其余1/3纤维呈放射状止于跗骨及中间三个跖骨基底，能扶托距骨头，是维持足弓极重要的肌肉，并能维持踝关节平衡，是足内翻肌和足内收肌最强肌肉[2]。胫后肌收缩时抵抗腓骨肌，使踝关节跖屈、中足内翻、前足内收、后足内翻。同时胫后肌还可使舟骨紧紧包住距骨头，防止下陷及内倾，起到加固弹簧韧带功能，协助维持内侧纵弓的作用。因此，胫后肌腱是也构成足弓的重要动力稳定装置[3]。

胫后肌腱在踝部运动时容易损伤和与周围组织特殊的解剖关系密切相关。胫后肌在踝管内与内踝直接毗邻，与内踝发生碰撞的概率高。胫后肌腱经过内踝后以较小的转角转向前方，而踝管内的其他组织的转向角度均较小。解剖学特点决定了胫后肌容易受伤的可能性较高。步态分析发现胫后肌主要在足负重相发挥作用，而他的拮抗肌腓骨短肌只是在非负重的起步相起作用，PTT承受的应力比腓骨短肌腱多一倍以上。因此，PTT在运动中容易受伤，在运动中需要快速变向时PTT经常承受较大的应力，极易损伤。

胫后肌受损后，胫后肌腱对足内侧纵弓的维持作用减弱甚至消失，足弓开始降低。腓骨短肌失去对抗而出现过度牵拉，引起前足外展和后足外翻，跟腱的附着点落在踝关节纵轴的外方，为跟骨外翻提供了畸形力矩[4]。这样，PTTD使活动中的胫后肌协调作用丧失，导致步态异常，后足外翻畸形使内翻作用消失。跗横关节处于活动状态而不能锁定，足弓在步态推进活动中不能发挥杠杆作用。距跟舟关节复合体对线出现异常，距骨头往前下移位，造成中足的韧带和关节囊等组织损伤。跟骨因距骨位置变化而代偿性外翻，跟腱止点外移，导致平足畸形。

PTT损伤在常人平时行走时发病较少，多为训练中的运动员和军人。常规检查容易漏诊，仪器检查依靠明确诊断需依靠MRI。MRI诊断多采用Miller等标准，将胫后肌腱的损伤分成3型：Ⅰ型为肌腱肿大、部分撕裂。Ⅱ型为肌腱变细。Ⅲ型为肌腱不连续完全撕裂[5]。

大多数的PTTD多起始于各种原因引起的急性腱鞘炎，如突然增加运动强度、不恰当的训练方式和直接受伤。有研究发现PTT急性腱鞘炎的发生率为6%。症状主要是沿肌腱走向的疼痛。查体发现，肌腱走行区肿胀、压痛，偶有捻发音。足内翻应力试验阳性。胫后肌肌力正常。对诊断PTT损伤，单侧足跟抬高试验的敏感性和特异性都较高。方法是：单足站立，在无外力的辅助下，尽量抬高足跟，这一动作依赖胫后肌内翻并固定后足、小腿三头肌抬高跟骨而完成，正常情况下足跟抬高的同时伴有内翻，而且能够很容易地连续动作十几次。而PTT损伤时，此试验会诱发内踝后侧的疼痛，足跟抬高困难。X线检查无阳性发现。B超对明确诊断有价值，急性PTT损伤时腱周组织水肿，肌腱没有明显的形态改变。MRI对明确诊断有意义。

也有国外学者研究后提出PTTD 可分为四期[6]：Ⅰ期）胫后肌腱炎症，肌腱长度正常、症状轻微；Ⅱ期）肌腱松弛，胫后肌腱径路压痛，常可触及肌腱变粗或缺失，单足抬跟试验异常，多趾症阳性，出现平足畸形；Ⅲ期），出现明显的平足畸形，即后足外翻及前足外展，多趾症明显，跟骨和外踝常出现撞击。Ⅳ期），僵硬性平足畸形，可伴距骨外翻，三角韧带损伤，胫距关节退变性关节炎等。Johnson描述了3期临床分期，Myerson补充了4期，第一期：腱鞘炎，第二期，肌腱增长或撕裂。第三期：更严重的畸形和强直的畸形。第四期：距骨外翻畸形伴踝关节早期退变。

PTTD根据不同的临床分期可采用不同的治疗方案，其中除PTTDⅠ期外均需要手术治疗。Ⅰ期PTTD也可手术或非手术治疗。非手术治疗的适应证为有症状但无明显畸形，包括：①休息、制动、不主张局部应用激素。②非甾体抗炎药应用。③物理治疗如冷敷等。④支具治疗。我院开展应用冲击波治疗Ⅰ期PTTD取得满意疗效，能够在伤病员在早期到救治，避免手术治疗及后期并发症发生取得良好效果。

冲击波治疗具有非切开，创伤小的优点[6]。其通过物理学介质传导机械性脉冲压强波。其可使受冲击部位组织产生并释放出抑制疼痛的化学物质，破坏疼痛受体，产生内啡肽，使疼痛部位对疼痛敏感度降低。另外还可改善局部的新陈代谢，减轻冲击部位的炎性反应，促进组织修复等功能。冲击波对其他部位的软组织慢性损伤如跟腱炎、肱骨外上髁炎、桡骨腱鞘炎都有明显疗效[7-8]。此外，扶他林[9]即双氯酚酸二乙胺乳胶剂为前列腺素合成抑制剂，有与阿司匹林类似的药理作用，对急慢性软组织损伤和骨关节炎有消炎镇痛作用。其质地细腻、良好的涂展性适合冲击波治疗中替代耦合剂的作用。并且，其含有透皮吸收剂，外用可透皮吸收。在与冲击波联合应用下可促进吸收，治疗Ⅰ期PTTD 病有双重作用[10]。

总之，对大运动量踝部损伤的伤者，任何有内踝疼痛者都要怀疑PTT的损伤可能，冲击波应用对诊断和治疗都有临床意义。作者检索文献，未见报道，建议推广应用。

[1] Mendicino SS.Posterior tibial tendon dysfunction.Diagnosis,evaluation,and treatment[J].Clin Podiatr Med Surg,2000,17(1):33-54.

[2] 郭世绂.临床骨科解剖学[M].天津:天津科学技术出版社,1988: 884-900.

[3] Coetzee JC,Hansen ST.Surgical management of severe deformity resulting from posterior tibial tendon dysfunction[J].Foot Ankle Int,2001,22(12):944- 949.

[4] Moseir La Clair S,Pomeroy G,Manoli A.Intermediate follow-up on the doule osteotomy transfer procedure for stage Ⅱposterior tibial tendon insufficiency[J].Foot Ankle Int,2001,22(4):283-291.

[5] 倪磊.磁共振成像-关节镜对照图谱[M].北京:科学出版社,2002: 109-127.

[6] Pomeroy GC,Pike RH,Beals TC.Acquired flatfoot in adults due to dysfunction of the posterior tibial tendon[J]J Bone Joint Surg Am, 1999,81(8):1173-1182.

[7] 黄合琴,杨柳,段小军,等.体外冲击波治疗跟腱腱病的临床疗效观察[J].重庆医学,2015,44(5):676-677.

[8] 刘丽明,尚鸿生,郑燕宇.放射式冲击波治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘炎的疗效观察[J].中国康复,2014,29(6):439-441.

[9] 冯常智,青祖宏,高巍,等.扶他林乳胶剂与代温灸膏治疗部队士兵膝关节疼痛的疗效比较[J].医学信息,2011,24(24):1510.

[10] 高巍,刘明,青祖宏,等.冲击波联合双氯酚酸二乙胺乳胶剂治疗Hoffa病的疗效观察[J].中国医药指南,2016,14(14):24-25.

Curative Effectiveness of Shock Wave Associated with Diclofenac Diethylamine Emulgel for PTTD

GAO Wei, LIU Ming, QING Zu-hong, HE Wei, NIU Er-long, WANG Hui-di
(The 305 Hospital of PLA, Beijing 100017, China)

ObjectiveTo explore the clinical results of shock wave associated with Diclofenac Diethylamine Emulgel for soldiers with PTTD.Methods50 soldiers, with PTTD were treated by shock wave associated with Diclofenac Diethylamine Emulgel. Their outcomes were eraluated by AOFAS and VAS score system.ResultsAll the patients were followed up 1year. The outcome were excellent in 36 patiens (75%), good in 8 (16.7%), fair in 2 (4.1%) and poor in 2 (4.1%).ConclusionShock wave associated with Diclofenac Diethylamine Emulgel is an effective and minimally invasive management for PTTD.

PTT; Shock wave; Effectiveness

R687.2

：B

：1671-8194（2017）21-0012-02